Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - الخطوة 1 من 4رمز المريض (على سبيل المثال: K12345) - لقد تلقيت هذا منا *حماية البيانات مهمة جدا بالنسبة لنا ، لذلك يتم إرسال البيانات الطبية والشخصية فقط مشفرة. لضمان حماية إضافية، نطلب منك عدم إدخال أي بيانات يمكن تتبعها إليك. يسمح لنا رمز المريض بتعيين البيانات المرسلة إلى ملفك. أبعدقبل أن نتحدث عن رغباتك الطبية بسلام ، لا نحتاج فقط إلى المعلومات عنك ولكن أيضا معلومات حول حالتك الصحية العامة. لأن الأمراض العامة مرتبطة بعلاجنا. لذلك نطلب منك ملء هذا الاستبيان. سيتم إرفاقه بسجلاتك الشخصية. جميع المعلومات تخضع بالطبع للسرية الطبية.تأمينكيف حالك مؤمن *قانونيعسكريالدافع المباشرتأمين الأسنان التكميلي *نعملامؤهل *نعملاالسعر الأساسي *نعملامن هو طبيب أسنان عائلتكخدمة التذكير - هل ترغب في أن يتم تذكيرك عبر الرسائل القصيرة بفحصك أو مواعيد العلاج المستمرة أو الوقاية بالتشاور معك؟ *نعملايرجى ملاحظة أن قدرتك على القيادة على الطريق بعد العلاج الجراحي قد تصل إلى قد تضعف لمدة 24 ساعة. يمكن القيام بذلك عن طريق العلاج نفسه ، وكذلك عن طريق تأثير الحقن أو أدوية أخرى. عند الطلب ، سنكون سعداء للاتصال بك بسيارة أجرة ستأخذك إلى المنزل بأمان.نحن ممارسة طلب ، وهذا يعني بالنسبة لك أننا نأخذ وقتا لك وأوقات إعداد وعلاج مناسبة لك. وبالتالي ، يمكن تقليل وقت الانتظار إلى الحد الأدنى! إذا لم تتمكن من الحضور ، قل يرجى تحديد موعدك قبل 24 ساعة على الأقل. لذلك لا يزال لدينا الوقت لإعطاء هذا الموعد المحظور لآخر المرضي.متى كانت آخر مرة خضعت فيها للأشعة السينية في منطقة الرأس / الفك: *الأشعة السينية للوجه والفكين *لا أتذكر متى خضعت للأشعة السينيةهل لديك جواز سفر بالأشعة السينية؟ *نعملاللمرضىهل هناك حمل؟نعملافي أي أسبوع من الحمل؟ *قضايا الصحة العامةهل تخضع لعلاج طبي مستمر؟ *نعملالماذا:هل تصاب بالكدمات بسرعة؟ *نعملاهل تعاني من جروح سيئة الشفاء؟ *نعملاهل تعاني من نزيف طويل بعد الإصابات؟ *نعملاهل تطحن أسنانك؟ *نعملالا أعلمهل غالبا ما تكون متعبا ومضطربا في الصباح؟ *نعملاهل ترتدي جبيرة الأسنان؟ *نعملاأمراض القلب والأوعية الدمويةانخفاض ضغط الدم *نعملاارتفاع ضغط الدم *نعملاجهاز تنظيم ضربات القلب *نعملاالتهاب الشغاف *نعملااستبدال صمام القلب *نعملاالذبحة الصدرية *نعملاالسكتة الدماغية *نعملااضطراب التخثر *نعملاهل لديك تمريرة قلب؟ *نعملانوبة قلبية *نعملامتى: *عيوب القلب *نعملاالذي: *أبعدالأمراض النباتية والمزمنةالدوخة *نعملاالإغماء *نعملاالربو *نعملامرض السكري *نعملاأمراض الجهاز الهضمي *نعملامرض الكلى *نعملاالروماتيزم *نعملاتشكيل الحصوات (مثل الكلى والصفراء والغدد اللعابية) *نعملارنين في الأذنين / طنين *نعملاالزرق* نعملامرض الانسداد الرئوي المزمن *نعملاالصرع *نعملاالتصلب المتعدد (MS) *نعملاالاكتئاب *نعملاهشاشة العظام *نعملاهل تشعر بالتوتر الجسدي؟ *نعملاهل تشعر بالتوتر النفسي؟ *نعملااضطرابات الغدة الدرقية *نعملاما مرض الغدة الدرقية؟ *فرط الوظيفةوظيفة فرعيةآخرأمراض الورمهل لديك ورم؟ *نعملاما المعاناة؟ *هل تم تشغيلها؟ *نعملاالعلاج الكيميائي *نعملاالتشعيع *نعملاالأمراض المعديةفيروس نقص المناعة البشرية *نعملاالتهاب الكبد (أ ، ب ، ج) *نعملاالسل *نعملاتناوله بانتظاممضادات التخثر (مثل ASA ، ماركومار)أدوية القلبمسكنالكورتيزونمضادات الاكتئابهل تتناول أي أدوية أخرى؟ *نعملاالذي: *هل سبق لك أن تلقيت أو سبق لك أن تلقيت العلاج بالبايفوسفونيت؟ *نعملاهل تدخن؟ *نعملاإذا كان الأمر كذلك ، كم عدد السجائر في اليوم؟ *هل لديك جواز سفر للحساسية؟ *نعملاهل لديك حساسية تجاه بعض الأدوية أو المواد *لامسكنبنسلينيوداللاتكسالتخدير الموضعيمواد أخرىالذي: *هل حدث عدم تحمل للحقن / الأدوية عند طبيب الأسنان؟ *نعملاالذي: *كيف أصبحت على علم بممارستنا؟بحث جوجلفيس بوكعلامة الممارسةدليل الهاتفصحيفهآخر:آخر:هل سبق لك أن مارست أحد أطباء الأسنان لدينا في الماضي؟نعملاأنا لست متأكدًاأسئلة / تعليقات:أبعدVorschau aktualisieren...وقع الآن *Signatur löschenموافقة اللائحة العامة لحماية البيانات *أوافق على أن هذا الموقع يخزن معلوماتي المرسلة بحيث يمكن الرد على طلبي.ظهرأشخص