Schlafapnoe, Fahrerlaubnis und Führerschein

Schlafapnoe und Führerschein

Das Risiko für Verkehrsunfälle

Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) ist eine Hauptursache für übermäßige Tagesmüdigkeit und erhöht das Risiko für Verkehrsunfälle. Durch eine Behandlung mit kontinuierlicher Überdruckbeatmung der Atemwege kann dieser Zustand oft nicht normalisiert werden. In 80% der Fälle kann Schlafapnoe nicht diagnostiziert werden. Somit ist die Erkennung von Betroffenen, bei denen die Gefahr eines Verkehrsunfalls besteht, aus medizinischer und gesellschaftlicher Sicht ein Problem. Um die Sicherheit im Straßenverkehr zu verbessern werden Strategien zur Identifizierung von Personen mit erhöhtem Risiko untersucht. Besonders Berufskraftfahrer weisen eine hohe Häufigkeit von OSA auf.

Symptome von obstruktiver Schlafapnoe (OSA)

Obstruktive Schlafapnoe kennzeichnet sich durch einen teilweisen (Hypopnoe) oder vollständigen (Apnoe) Kollaps der oberen Atemwege während des Schlafes. Dies verursacht einen niedrigen Sauerstoffgehalt im Blut (Hypoxämie).  Nächtliche Atmungsstörungen und Weckreaktionen (Arousals) beeinträchtigen den Schlaf und machen es unmöglich sich angemessen zu erholen. Die Betroffenen klagen demnach über Tagesmüdigkeit. Auch die Partner der Betroffenen leiden häufig darunter, denn das nächtliche Schnarchen (und die Atemstillstände) raubt auch ihnen den Schlaf.

OSA ist die häufigste Art von Schlafstörungen in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung. OSA wird häufig mit Fettleibigkeit in Verbindung gebracht, kann jedoch auch bei normalgewichtigen Personen auftreten. Sowohl anatomische als auch funktionelle Faktoren tragen zur Entwicklung und Entstehung (Pathogenese) des Kollapses der oberen Atemwege im Schlaf bei. Die Wahrscheinlichkeit an einer OSA zu erkranken steigt mit dem Alter und dem Body-Mass-Index und ist bei Männern höher als bei Frauen.

Wie wird eine OSA behandelt?

Der Standard der OSA-Behandlung ist ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) während des Schlafs. Dieser wird manuell oder automatisch auf das therapeutische Niveau jedes Patienten eingestellt. Die Anwendung von CPAP verhindert das Kollabieren der oberen Atemwege und somit alle gesundheitsgefährdenden Folgen von OSA. Die Einhaltung der CPAP-Behandlung ist jedoch häufig suboptimal, insbesondere bei Patienten mit leichten oder keinen OSA-Symptomen.

Empfohlen werden mindestens 4 Stunden pro Nacht für 70% der Nächte. Wobei eine längere Therapie erforderlich ist, um die mit OSA-assoziierten Störungen zu beseitigen. Es gibt auch andere Behandlungsoptionen, wie beispielsweise Geräte zur Vorverlagerung des Unterkiefers. Diese sind allerdings bei leichten bis mittelschweren Erkrankungen wirksamer als bei schwerwiegenden. Eine weitere Option ist die Schlafapnoe Operation der oberen Atemwege. Die Erfolgsrate ist hierbei sehr unterschiedlich. Bei Patienten mit Übergewicht sind Veränderungen im Lebensstil hilfreich, führen jedoch selten zu einer vollständigen Beseitigung der Krankheit.

OSA wird häufig mit systemischem Bluthochdruck und Herz- und Gefäßerkrankungen in Verbindung gebracht. Beobachtungsstudien zeigten einen Zusammenhang zwischen OSA und unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse

Tagesmüdigkeit, Schlafapnoe, Führerschein

Eine erhöhte Tagesmüdigkeit ist mit dem Risiko für Autounfälle verbunden. Obstruktive Schlafapnoe ist nicht die einzige Ursache dafür, denn Schlafentzug und Schichtarbeit tragen auch zu Schläfrigkeit am Steuer bei. Eine von der European Sleep Research Society durchgeführte Umfrage (über 12.000 Fragebögen aus 19 Ländern) ergab, dass 17% der Befragten in den letzten zwei Jahren am Steuer eingeschlafen waren.  Im Vergleich zu Kontrollen weisen Patienten mit OSA ein 2,5-faches Risiko für Autounfälle und Arbeitsunfälle auf. Das Fahrrisiko steigt mit dem Schweregrad der OSA. Bei Patienten mit OSA zeigte sich, dass eine Behandlung mit CPAP mit gutem Engagement das Unfallrisiko normalisiert.

Dass OSA eine große Rolle bei Verkehrsunfällen spielt, ist seit etwa 20 Jahren bekannt. In letzter Zeit hat die Krankheit mehr an Bedeutung gewonnen, da die Sicherheit im Straßenverkehr erhöht werden muss. Im Jahr 2014 wurden in einer Verordnung der Europäischen Union (EU) erstmals die Anforderungen für die Ausstellung eines Führerscheins für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer OSA festgelegt. Da die Tagesmüdigkeit mit CPAP normalisiert werden kann, kann auch die Verkehrstauglichkeit verbessert werden. Daher schreibt die EU-Richtlinie eine objektive Bewertung der Einhaltung von CPAP bei behandelten OSA-Patienten vor. Ein Führerschein kann für Patienten ausgestellt werden, bei denen eine gute Einhaltung der CPAP-Behandlung objektiv dokumentiert ist. Eine Überprüfung der Verkehrstüchtigkeit und der Einhaltung der Behandlung ist bei nichtgewerblichen Fahrern in Abständen von drei Jahren und bei gewerblichen Fahrern nach einem Jahr geplant.

Eine Umfrage unter britischen Ärzten ergab, dass die Einschätzung von Schläfrigkeit und Fahrgefahr bei Patienten mit OSA sehr unterschiedlich ausfällt. Außerdem ist CPAP-Behandlung in Bezug auf das Fahrrisiko in unterschiedlichem Maße akzeptabel – vom Lungenarzt über den Schlafspezialisten bis hin zum Personal des Amtes, die den Führerschein ausstellt.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass es noch kein klares Modell gibt, das in verschiedenen Ländern standardisiert anwendbar ist. Die Umsetzung erfordert einen erheblichen Schulungsaufwand, um das Personal des Gesundheitswesens über das Screening auf OSA und die Identifizierung von Patienten mit potenziell hohem Unfallrisiko zu unterweisen.

Berufskraftfahrer mit Schlafapnoe sind besonders betroffen

Das Thema Sicherheit ist insbesondere für Berufskraftfahrer von Bedeutung, die eine höhere Prävalenz von OSA (zwischen 28% und 78%) im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung aufweisen. Aufgrund ihrer hohen jährlichen Laufleistung sind sie einem höheren Risiko für Verkehrsunfälle ausgesetzt. Dementsprechend sollten gewerbliche Fahrer einer genaueren Kontrolle ihres Gesundheitszustands unterzogen werden, einschließlich OSA-Screening und -Bewertung. Eine OSA-Behandlung  verbessert die Schlafmenge und -qualität, die Lebensqualität und die allgemeinen Gesundheitskosten

Eine kürzlich durchgeführte Studie berichtete über die Wirkung eines von der Transportindustrie geförderten Screening-Programms mit dem Ziel, OSA bei gewerblichen Fahrern zu erkennen und zu behandeln und die Häufigkeit von Unfällen entsprechend der Einhaltung der Behandlung zu überwachen.

Diese Studie bestätigte ein hohes Risiko im Zusammenhang mit unbehandeltem schwerem OSA bei Berufskraftfahrern. Also ein fünffaches Risiko bei Fahrern mit OSA, die im Vergleich zu Kontrollpersonen nicht an der CPAP-Behandlung festhalten.

Nichtsdestotrotz zeigten nur 46% der Fahrer mit OSA unter CPAP eine gute Therapietreue. Diese Langzeitstudie, die sich zum ersten Mal speziell auf gewerbliche Fahrer konzentrierte, warf eine Reihe von Fragen nach der besten Strategie zur Verbesserung der Fahrsicherheit auf. Es zeigt die Schwierigkeiten bei der Entwicklung eines praktikablen Rechtsrahmens um ein großes Risiko für den Menschen und erhebliche Sachschäden zu vermeiden.

OSA- ein Risiko für den Straßenverkehr

OSA stellt ein relevantes Risiko für Autounfälle dar, da es in Verbindung mit der Adipositas-Epidemie in der Bevölkerung immer häufiger auftritt. Im Gegensatz zum Alkoholkonsum, der von der Polizei durch eine sofortige Messung des Blutalkoholspiegels leicht identifiziert werden kann, ist es unmöglich, die Schläfrigkeit der Fahrer am Steuer auf einfache Weise zu identifizieren. Daher kann eine Screening-Strategie nur dann umgesetzt werden, wenn der Führerschein ausgestellt oder erneuert wird, wie in der EU-Richtlinie angegeben. In diesem Dokument ist jedoch kein spezifisches Protokoll angegeben, und die nationalen Vorschriften müssen von jedem Mitgliedstaat entwickelt und umgesetzt werden. Bisher hat nur die spanische Schlafgesellschaft in Europa ein aktualisiertes Protokoll zur Erteilung oder Erneuerung von Führerscheinen gemäß der EU-Richtlinie veröffentlicht.

Die derzeitige Screening-Strategie stützt sich auf validierte Fragebögen, um Personen zu identifizieren, bei denen ein Risiko für OSA besteht und die einer weiteren Untersuchung bedürfen. Die Fragebögen sind allerdings nicht objektiv und bieten somit keine sicheren Ergebnisse.

In der klinischen Praxis wird die subjektive Tagesmüdigkeit in der Regel vom ESS bewertet, einem Fragebogen, der dem Patienten in einer von acht Situationen zur Einschlafwahrscheinlichkeit ausgehändigt wird. Dabei wird eine Bewertung von 0 bis 3 (von unwahrscheinlich bis sehr wahrscheinlich) zugrunde gelegt. Subjektive EDS wird als vorhanden angesehen, wenn der ESS-Score mindestens 10 beträgt, und als schwerwiegend, wenn der ESS-Score mindestens 16 beträgt. Der ESS-Score ist eine gute Schätzung der Tagesmüdigkeit bei symptomatischen OSA-Patienten, kann jedoch nicht als absolut zuverlässig angesehen werden. Beispielsweise sind die Notwendigkeit, den Führerschein zu erneuern, und die Angst, den Arbeitsplatz als LKW-Fahrer zu verlieren, bekannte Gründe für die freiwillige Unteranzeige von Tagesmüdigkeit durch den Patienten. Daher ist eine objektive Einschätzung der Schläfrigkeit erforderlich, ebenso wie eine Schlafstudie zur Einschätzung des Auftretens von OSA und seines Schweregrads.

Eine objektive Bewertung von Tagesmüdigkeit durch den Mean Sleep Latency Test (MSLT) oder den Maintenance of Wakefulness Test (MWT) nach nächtlicher Polysomnographie (PSG) im Schlaflabor ist bei einer großen Anzahl von Patienten nicht anwendbar.

Fahrsimulatoren könnten eine gute diagnostische Option darstellen, sind jedoch noch nicht in die klinische Praxis eingetreten und werden meist zu Forschungszwecken eingesetzt. Fahrsimulatortests liefern eine beträchtliche Menge an Informationen; Beispielsweise können sie Abweichungen von der Fahrspurposition und Reaktionszeiten messen.

Die Unterschiede im ESS zwischen Patienten, die beim Fahrsimulatortest versagten oder nicht versagten, waren gering, was den bekannten Befund bestätigte, der sich bezog Schläfrigkeit am Steuer ist möglicherweise nützlicher als Schläfrigkeit im Allgemeinen, um OSA-Patienten mit Unfallrisiko zu identifizieren. Ein kürzlich durchgeführter systematischer Vergleich der Leistung von Fahrsimulatoren und des Auftretens von realen Fahrunfällen lässt Zweifel an den potenziellen klinischen Auswirkungen von Fahrsimulationen aufkommen reale Unfälle bei dem einzelnen Patienten 46. Zwölf Studien. Es wurden Objekte analysiert und heterogene Protokolle und verschiedene Simulatoren verwendet, was auf einen starken Forschungsbedarf in diesem Bereich hinweist.

Fazit

Schlafapnoe – Führerschein weg oder nicht? Während das Problem der Fahrsicherheit im Allgemeinen und bei Patienten mit OSA im Besonderen derzeit in verschiedenen Teilen der Welt untersucht wird, befinden wir uns noch in einer frühen Phase. In der Zwischenzeit sollten auf nationaler Ebene Kampagnen zur Straßenverkehrssicherheit und Aufklärung der Öffentlichkeit über Müdigkeit am Steuer durchgeführt werden, um das Bewusstsein zu schärfen. Ähnlich wie dies bereits bei der Verwendung von Mobiltelefonen oder SMS während der Fahrt der Fall ist. Darüber hinaus wird die Entwicklung neuer Technologien wahrscheinlich die Fahrzeugsicherheit verbessern, indem Sensoren eingesetzt werden, um den übermüdeten Fahrer zu warnen.

OSA-bedingte Unfälle können in der überwiegenden Mehrheit der Fälle durch eine OSA-Behandlung verhindert werden. Aber nur etwa ein Fünftel der in der Allgemeinbevölkerung auftretenden OSA-Fälle suchen wirklich ärztliche Hilfe. An der Identifizierung von Schlafapnoe-Betroffenen muss in Zukunft gearbeitet werden, um die Straßen sicherer zu machen.