Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Schritt 1 von 20Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, um Sie gut beraten und Ihnen in allen Fragen der Gesundheit optimal zur Seite zu stehen, benötigen wir viele Informationen. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus, er enthält viele wichtige Fragen und möglicherweise sind Sie bis zu 20 Minuten mit dem Ausfüllen beschäftigt. Bitte nehmen Sie sich diese Zeit für Ihre Gesundheit. Alle Ihre Gesundheitsdaten werden unter strengsten Datenschutzbedingungen verarbeitet. Wir bedanken uns für Ihr Vertrauen und freuen uns Sie in der SeegartenKlinik begrüßen zu dürfen. Patientencode (Beispiel: K12345) - diesen haben Sie von uns erhalten *Datenschutz ist uns sehr wichtig, daher werden medizinische und persönliche Daten nur verschlüsselt verschickt. Um zusätzlichen Schutz zu gewährleisten, bitten wir Sie keine Daten einzutragen, die auf Sie zurückgeführt werden können. Durch den Patientencode können wir die gesendeten Daten Ihrer Kartei zuordnen. Gewicht in kg *Beispiel: 95Körpergröße in cm *Beispiel: 175Weiter1. Hals – Nase – Ohren – Lungen – Bronchien – Atmungsorgane1.1 - Haben Sie Atembeschwerden? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich1.2 - Sind Sie oft außer Puste? (z.B. Treppensteigen) *JaNein1.3 - Ist Ihre Nase oft verstopft? *JaNein1.4 - Haben Sie eine gestörte Nasenatmung? *JaNeinIch weiß es nicht1.5 - Nutzen Sie oft Nasenspray? *JaNein1.6 - Atmen Sie oft über den Mund? *JaNeinIch weiß es nicht1.7 - Leiden Sie an Asthma? *JaNein1.8 - Nehmen Sie ein Asthmaspray? *JaNeinMedikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens *012345678910Mittags *012345678910Abends *012345678910Nachts *0123456789101.9 - Leiden Sie an einer Hausstaubmilbenallergie? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.10 - Leiden Sie an weiteren Allergien? *JaNeinWelche: *1.11 - Leiden Sie an Heuschnupfen (Pollinosis)? *JaNein1.12 - Leiden Sie an einer COPD (Chronisch obstruktive Lungenerkrankung)? *JaNein1.13 - Waren Sie in der Vergangenheit bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt wegen chronischen Beschwerden im Bereich der Ohren, Nase oder des Halses? *JaNein1.14 - Haben Sie Ohrgeräusche (Tinnitus)? *NeinBetrifft mich wenigBetriff michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.15 - Haben Sie einen Hörsturz erlitten? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.16 - Leiden Sie öfter an Bronchitis (Entzündung der unteren Atemwege)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich1.17 - Leiden Sie öfter an Nasennebenhöhlenentzündungen (Sinusitis)? *JaNein1.18 - Wurde bereits eine Inhalationstherapie verordnet? *JaNein1.19 - Wurde bei Ihnen die Nasenscheidewand begradigt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.20 - Leiden Sie an einer Nasenscheidewand-perforation (Septumperforation)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.21 - Wurden die Nasenmuscheln gekürzt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.22 - Wurde am Gaumensegel operiert (Velopharyngoplastik)? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.23 - Wurde das Gaumenzäpfchen (Uvula) gekürzt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.24 - Wurden die Rachenmandeln entfernt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.25 - Wurde der Zungengrund operiert? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.26 - Wurde bereits ein Zungenschrittmacher eingesetzt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.1.27 - Wurden Ihnen die Nasennebenhöhlen operiert? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.Vorherige FragenWeiter2. Schlaf - Schlaflabor2.1 - Leiden Sie an allgemeinen Schlafstörungen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich2.2 - Nehmen Sie Medikamente zum Einschlafen? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789102.3 - Leiden Sie an Durchschlafstörungen (Arousals)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich2.4 - Leiden Sie an Einschlafstörungen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich2.5 - Leiden Sie an chronischer Tagesmüdigkeit? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehr Betrifft mich erheblich2.6 - Würden Sie "häufiges Gähnen" bei Ihnen als Problem bezeichnen? *JaNein2.7 - Leiden Sie an Narkolepsie? *JaNein2.8 - Leiden Sie unter Sekundenschlaf? *JaNeinIch weiß es nicht2.9 - Schlafen Sie in Bauchlage? *JaNeinIch weiß es nicht2.10 - Schlafen Sie in Seitenlage? *JaNeinIch weiß es nicht2.11 - Schlafen Sie in Rückenlage? *JaNeinIch weiß es nicht2.12 - Haben Sie ein spezielles Kopfkissen? *JaNein2.13 - Wachen Sie in der Nacht mehr als einmal auf? *JaNein2.14 - Schnarchen Sie (Rhonchopathie)? *JaNeinIch weiß es nicht2.15 - Wurden Sie schon einmal schlafmedizinisch ambulant (mit einem Gerät zuhause) untersucht? (Polygraphie) *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.2.16 - Wurden Sie schon einmal schlafmedizinisch stationär im Schlaflabor untersucht? (Polysomnographie) *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.2.17 - Wurde eine CPAP | Atemmaske | verordnet? *JaNein2.18 - Wird die CPAP Therapie von Ihnen angewendet? *JaNeinWie viele Stunden pro Nacht (ca): *Warum nicht: *2.19 - Wurden verschiedene Masken ausprobiert / angepasst? *JaNein2.20 - Wurde eine Unterkiefer-Protrusionsschiene angefertigt? *JaNein2.21 - Tragen Sie die Protrusionsschiene regelmäßig? *JaNeinWarum tragen Sie die Protrusionsschiene nicht regelmäßig? *Weiter3. Gehirn – Psyche - Nerven3.1 - Haben Sie oft Albträume? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich3.2 - Haben Sie scheinbar unbegründete Angstzustände / Panikattacken? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich3.3 - Nehmen Sie Psychopharmaka ein? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789103.4 - Haben Sie Erstickungsängste? *JaNein3.5 - Leiden Sie an Depressionen / Depressiven Verstimmungen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.6 - Nehmen Sie Medikamente gegen Depressionen? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789103.7 - Haben Sie Migräne (Cephalgien)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.8 - Haben Sie Kopfschmerzen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.9 - Nehmen Sie Medikamente gegen Kopfschmerzen / Migräne? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789103.10 - Haben Sie Kiefer- und/oder Gesichtsschmerzen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich3.11 - Leiden Sie morgens an Verspannungen im Gesicht? *JaNein3.12 - Haben oder hatten Sie epileptische Anfälle? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.13 - Nehmen Sie Medikamente gegen Epilepsie? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789103.14 - Sind Sie vergesslich (Amnesie)? *JaNeinIch weiß es nicht3.15 - Leiden Sie an Konzentrationsstörungen (Kognitive Funktionsstörung)? *JaNeinIch weiß es nichtSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.16 - Leiden Sie an einem Erschöpfungssyndrom (Chronic Fatigue-Syndrom)? *JaNein3.17 - Wurde bei Ihnen Parkinson diagnostiziert? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.18 - Leiden Sie an Multiple Sklerose? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.19 - Leiden Sie an einer Polyneuropathie? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.20 - Leiden Sie an Schizophrenie? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.21 - Leiden Sie an Demenz? *JaNeinIch weiß es nichtSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.3.22 - Würden Sie eine "häufige Gereiztheit" als Problem bezeichnen? *JaNein3.23 - Waren Sie in der Vergangenheit in neurologischer / psychologischer / psychiatrischer Behandlung? *JaNeinWeiter4. Urogenitaltrakt – Prostata – Gonaden – Blase – Niere 4.1 - Leiden Sie unter Libidoverlust? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich4.2 - Leiden Sie unter Erektionsstörungen? *JaNein4.3 - Nehmen Sie Testosteron ein? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789104.4 - Haben Sie ein Prostataleiden? *JaNein4.5 - Nehmen Sie Medikamente gegen Ihr Prostataleiden? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789104.6 - Ist der PSA-Wert (Prostata spezifisches Antigen) erhöht? *JaNeinIch weiß es nicht4.7 - Leiden Sie an Nierensteinen? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.4.8 - Wurden Ihnen Nierensteine entfernt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.4.9 - Haben Sie erhöhte Harnsäurewerte? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.4.10 - Leiden Sie an Gicht? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.4.11 - Nehmen Sie Medikamente gegen Gicht / Erhöhte Harnsäurewerte? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789104.12 - Leiden Sie an Blasensteinen? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.4.13 - Leiden Sie unter Blasenentzündung (Zystitis)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.4.14 - Leiden Sie unter Inkontinenz? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.4.15 - Wurden bei Ihnen Blasensteine entfernt? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.4.16 - Leiden Sie an häufigem nächtlichem Wasserlassen (Nykturie)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichWie oft etwa pro Nacht: *4.17 - Waren Sie in der Vergangenheit in urologischer Behandlung? *JaNeinAus welchem Grund: *Weiter5. Herz – Kreislauf - Blutgefäße5.1 - Verspüren Sie öfters einen Druck in der Brust? (Angina Pectoris) *JaNein5.2 - Haben Sie Herzrhythmusstörungen (Palpitationen)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.3 - Haben Sie Herzrasen (Tachykardie)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.4 - Haben Sie schon einmal einen Herzinfarkt erlitten? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.5 - Leiden Sie an Arteriosklerose? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.6 - Wurde eine Bypass-OP vorgenommen? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.7 - Sind Sie in kardiologischer Behandlung? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.8 - Leiden Sie an Bluthochdruck (Hypertonie)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.9 - Leiden Sie an niedrigem Blutdruck (Arterielle Hypotonie)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.10 - Ist Ihr Bluthochdruck Medikamentenresistent? *JaNein5.11 - Nehmen Sie Blutverdünner / Gerinnungshemmende Medikamente? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789105.12 - Nehmen Sie Medikamente gegen Bluthochdruck? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789105.13 - Haben Sie oft eine erniedrigte Körpertemperatur? *JaNeinIch weiß es nicht5.14 - Haben Sie oft kalte Füße? *JaNein5.15 - Haben Sie oft kalte Hände? *JaNein5.16 - Leiden Sie an Wassereinlagerungen in den Beinen (Ödeme)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich5.17 - Nehmen Sie Medikamente gegen Ödeme (Diuretika)? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nacht: *0123456789105.18 - Hatten Sie schon einmal einen Schlaganfall (Apoplex)? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.5.19 - Leiden Sie an Schwindelanfällen? *JaNein5.20 - Leiden Sie unter Krampfadern (Varikosis)? *JaNein5.21 - Wurden Ihnen Krampfadern / Besenreiser chirurgisch behandelt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.Wie wurde behandelt: *Weiter6. Verdauungsorgane - Magen – Darm - Trakt6.1 - Haben Sie nachts oft Durst? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich6.2 - Sind Sie tagsüber oft durstig? *JaNein6.3 - Leiden Sie an trockenem Mund (Xerostomie)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.6.4 - Leiden Sie an Schluckbeschwerden (Dysphagie)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.6.5 - Leiden Sie an Sodbrennen (Refluxösophagitis)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich6.6 - Leiden Sie an Magenschleimhautentzündung (Gastritis)? *JaNein6.7 - Haben Sie Magengeschwüre (Ulcus)? *JaNein6.8 - Nehmen Sie Medikamente zur Beruhigung der Magenschleimhaut? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789106.9 - Haben Sie öfters Durchfälle (Diarrhoe)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich6.10 - Leiden Sie an einem Reizdarm? *JaNein6.11 - Leiden Sie an chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis Ulcerosa)? *JaNein6.12 - Leiden Sie an Morbus Crohn? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.6.13 - Leiden Sie an Glutenunverträglichkeit (Zöliakie)? *JaNein6.14 - Leiden Sie an reduziertem Speichelfluss? *JaNeinIch weiß es nicht6.15 - Hatten Sie schon Speichelsteine? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.6.16 - Hatten Sie schon einmal Darmblutungen (Hämatochezie)? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.6.17 - Wurden im Darmbereich Divertikel festgestellt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.6.18 - Nehmen Sie Medikamente zur Beruhigung der Entzündungen am Darm? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789106.19 - Sind Sie bezüglich des Magen-Darm-Traktes in internistischer Behandlung? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.6.20 - Wurden jemals Magengeschwüre (Ulcera) festgestellt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.Weiter7. Leber - Galle7.1 - Haben Sie eine Fettleber (Steatosis hepatis)? *JaNein7.2 - Haben Sie erhöhte Leberwerte? *JaNeinIch weiß es nicht7.3 - Haben Sie eine Hepatitis? *JaNeinWelche Form der Hepatitis? *HepAHepBHepCSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.7.4 - Leiden Sie an einer Entzündung der Gallenblase? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.7.5 - Haben Sie Gallensteine / Gries (Cholezystolithiasis)? *JaNein7.6 - Wurden die Gallensteine entfernt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.7.7 - Wurde die Gallenblase entfernt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.7.8 - Leiden an zu viel Cholesterin (Hypercholesterinämie)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.7.9 - Nehmen Sie Medikamente gegen Cholesterin? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *012345678910Weiter8. Bauchspeicheldrüse – Pankreas 8.1 - Leiden Sie an einem Diabetes? *JaNeinWelcher Typ? *Typ 1Typ 2Seit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.8.2 - Nehmen Sie Medikamente gegen Blutzucker? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789108.3 - Spritzen Sie Insulin? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789108.4 - Leiden Sie an einer Insulinresistenz? *JaNeinWeiter9. Schilddrüse – Thyroidea 9.1 - Haben Sie ein Schilddrüsenleiden? *JaNeinWelches Leiden: *9.2 - Leiden Sie an Hypothyreose / Hashimoto? *JaNein9.3 - Nehmen Sie Jodtabletten? *JaNein Medikament Name: *Handelsname / WirkstoffDosis (mg): *Morgens: *012345678910Mittags: *012345678910Abends: *012345678910Nachts: *0123456789109.5 - Wurde Ihre Schilddrüse entfernt? *JaNeinWann: *Weiter10. Haut – Haare 10.1 - Schwitzen Sie sehr schnell (Hyperhidrosis)? *JaNein10.2 - Schwitzen Sie nachts verstärkt? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich10.3 - Haben Sie trockene Haut (Xerodermie)? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichAn welchen Stellen: *10.4 - Leiden Sie an juckenden Hautstellen (Pruritus)? *JaNeinAn welchen Stellen: *10.5 - Leiden Sie an Hautekzemen? *JaNeinAn welchen Stellen: *10.6 - Hatten Sie in Ihrer Jugend Neurodermitis? *JaNein10.7 - Leiden Sie aktuell an Neurodermitis? *JaNeinSeit wann: *10.8 - Leiden Sie an Schuppenflechte (Psoriasis)? *JaNeinSeit wann: *10.9 - Hatten Sie in Ihrer Jugend Akne? *JaNein10.10 - Haben Sie unreine Haut? *JaNein10.11 - Haben Sie Pickel (Akne vulgaris)? *JaNein10.12 - Leiden Sie an Entzündungen der Hauttalgdrüsen (chronische Follikulitis)? *JaNein10.13 - Haben Sie Hautrisse (Rhagaden, Fissuren)? *JaNein10.14 - Sind Ihre Mundwinkel oft entzündet? *JaNein10.15 - Verwenden Sie Hautcremes? *JaNeinWelche: *Wirkstoff / Handelsname10.16 - Leiden Sie unter schuppiger Kopfhaut (Pityriasis simplex capillitii)? *JaNein10.17 - Leiden Sie an Haarausfall? *JaNein10.18 - Haben Sie Fußpilz (Tinea pedis)? *JaNeinAn welcher Stelle: *10.19 - Haben Sie Warzen? *JaNeinAn welcher Stelle: *Weiter11. Skelettsystem – Muskulatur – Sehnen - Faszien11.1 - Haben Sie Gelenkschmerzen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich11.2 - Haben sie eine Arthrose in den Fingern (distale Phalanx)? *JaNein11.3 - Haben Sie ein Rheumaleiden? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.4 - Leiden Sie an Rückenschmerzen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft mich Betrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.5 - Leiden Sie an Nackenschmerzen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.6 - Haben Sie Beschwerden /Schmerzen an der Wirbelsäule? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft mich Betrifft mich sehrBetrifft mich erheblichWo genau: *11.7 - Stolpern Sie beim Laufen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich11.8 - Haben Sie Plattfüße (Pes planus)? *JaNeinIch weiß es nicht11.9 - Tragen Sie Schuheinlagen? *JaNein11.10 - Hatten Sie schon mal einen Bandscheibenvorfall (prolapsus nuclei pulposi)? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.11 - Wo genau? *Lendenwirbelsäule (LWS)Brustwirbelsäule (BWS)Lendenwirbelsäule (LWS)11.12 - Haben Sie Beschwerden an der Halswirbelsäule? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich11.13 - Wurden Sie schon mal an der Halswirbelsäule eingerenkt? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.14 - Wurde ein cervicocephales Syndrom diagnostiziert? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.15 - Wurde ein HWS-Syndrom diagnostiziert? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.16 - Wurde ein BWS-Syndrom diagnostiziert? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.17 - Wurde ein LWS-Syndrom diagnostiziert? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.18 - Haben Sie Schmerzen an der Brustwirbelsäule? *JaNein11.19 - Haben Sie Schmerzen an der Lendenwirbelsäule? *JaNein11.20 - Waren Sie in physiotherapeutischer Behandlung zur Behandlung Ihrer Wirbelsäule? *JaNein11.21 - Haben Sie Schmerzen im Schulterbereich? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft mich Betrifft mich sehrBetrifft mich erheblich11.22 - Wurden Sie bereits an der Wirbelsäule operiert? *JaNeinWann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.23 - Haben Sie taube Finger? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.24 - Haben Sie taube Beine? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.25 - Haben Sie andere taube Stellen an Ihrer Haut? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.An welchen Stellen: *11.26 - Leiden Sie an Verspannungen der Muskulatur? *JaNeinAn welchen Stellen: *11.27 - Leiden Sie an Fibromyalgie? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.11.28 - Leiden Sie unter verklebten Faszien? *JaNeinWo: *11.29 - Hatten Sie schon einmal einen Bänderriss? *JaNeinWo: *11.30 - Hatten Sie schon einmal einen Muskelfaserriss? *JaNeinWo: *11.31 - Leiden Sie an Muskelkrämpfen? *JaNeinWo: *Weiter12. Augen - Skleren12.1 - Leiden Sie an einem erhöhten Augeninnendruck (Glaukom, Grüner Star)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.12.2 - Jucken Ihre Augen? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.12.3 - Haben Sie trockene Augen? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.12.4 - Leiden Sie an Bindehautentzündung (Konjunktivitis)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.12.5 - Leiden Sie an Augenzittern (Nystagmus)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.12.6 - Leiden Sie an Lichtempfindlichkeit? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.12.7 - Leiden Sie an Sehschwäche (Amblyopie)? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.Weiter13. Mund – Kiefer – Zähne 13.1 - Leiden Sie unter Zungenbrennen? *JaNein13.2 - Haben Sie Probleme beim Abbeißen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich13.3 - Haben Sie Probleme beim Kauen? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich13.4 - Leiden Sie an starker Zahnsteinbildung? *JaNeinIch weiß es nicht13.5 - Leiden Sie unter Parodontitis? *JaNeinIch weiß es nichtSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.13.6 - Knacken Ihre Kiefergelenke (CMD)? *JaNein13.7 - Knirschen Sie? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich13.8 - Beißen Sie sich oft in die Wange und/oder Zunge? *JaNein13.9 - Sprache: Lispeln / Näseln? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich13.10 - Pressen Sie die Zähne nachts zusammen? *JaNeinIch weiß es nicht13.11 - Haben Sie Kiefergelenksbeschwerden? *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.13.12 - Waren Sie früher in kieferorthopädischer Behandlung? *JaNeinWann: *Weiter14. Ernährung – Diäten – Gewicht 14.1 - Achten Sie auf Ihre Ernährung? *JaNeinWorauf achten Sie: *14.2 - Essen Sie zu viel Süßes? *JaNein14.4 - Halten Sie eine Diät ein? *JaNein14.5 - Leiden Sie an Gewichtszunahme? *JaNeinSeit wann: *Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.14.6 - Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein? *JaNeinWelche: *14.7 - Sind Sie Vegetarier? *JaNein14.8 - Sind Sie Veganer? *JaNeinWeiter15. Gewohnheiten – Verfassung 15.1 - Rauchen Sie? *JaNeinWieviel: *15.2 - Treiben Sie Sport? *JaNeinWelche Sportart: *15.3 - Machen Sie Yoga? *JaNein15.4 - Machen Sie Atemübungen? *JaNeinWeiter16. Ästhetik 16.1 - Ich bin manchmal depressiv wegen meines Aussehens *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich16.2 - Ich schäme mich für das Aussehen meiner Zähne *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich16.3 - Ich mag es nicht mein Gesicht im Profil zu sehen *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich16.4 - Ich schäme mich für das Aussehen meiner/meines Kiefer/s *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehr Betrifft mich erheblich16.5 - Ich mag es nicht in der Öffentlichkeit zu essen *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich16.6 - Ich versuche meinen Mund zu verdecken, wenn ich auf andere Menschen treffe *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich16.7 - Es fehlt mir an Selbstbewusstsein, wenn ich in Gesellschaft bin *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblich16.8 - Ich lächle nicht gern, wenn ich anderen Menschen begegne *NeinBetrifft mich wenigBetrifft michBetrifft mich sehrBetrifft mich erheblichWeiterAllgemeine AnamneseHaben Sie ein Tumorleiden? *JaNeinWelches Tumorleiden: *Wurde es operiert? *JaNeinChemotherapie? *JaNeinBestrahlung? *JaNeinLeiden Sie an HIV/AIDS? *JaNeinLeiden Sie an Tuberkulose? *JaNeinWeiterALLERGIEN | GRUNDERKRANKUNGEN | MEDIKAMENTENPLANBitte geben Sie hier an ob und welche sonstigen Medikamente Sie regelmäßig einnehmen. Folgende Medikamente haben Sie bereits angegeben: Asthmaspray ✅ Schlafmittel ✅ Psychopharmaka ✅ Antidepressiva ✅ Medikamente gegen Kopfschmerzen / Migräne ✅ Medikamente gegen Epilepsie ✅ Testosteron ✅ Prostatamedikamente ✅ Medikamente gegen Gicht / Erhöhte Harnsäurewerte ✅ Blutverdünner / Gerinnungshemmende Medikamente ✅ Medikamente gegen Bluthochdruck ✅ Medikamente gegen Ödeme (Diuretika) ✅ Medikamente zur Beruhigung der Magenschleimhaut ✅ Medikamente zur Beruhigung der Entzündungen am Darm ✅ Medikamente gegen Cholesterin ✅ Medikamente gegen Blutzucker ✅ Insulin ✅ Jodtabletten ✅ Nehmen Sie sonstige regelmäßige Medikamente ein? *JaNeinMedikament 1Dosis (mg)Morgens012345678910Mittags012345678910Abends012345678910Nachts012345678910Grund der EinnahmeWeiteres Medikament eintragen? *JaNeinMedikament 2Dosis (mg)Morgens012345678910Mittags012345678910Abends012345678910Nachts012345678910Grund der EinnahmeWeiteres Medikament eintragen? *JaNeinMedikament 3Dosis (mg)Morgens012345678910Mittags012345678910Abends012345678910Nachts012345678910Grund der EinnahmeWeiteres Medikament eintragen? *JaNeinMedikament 4Dosis (mg)Morgens012345678910Mittags012345678910Abends012345678910Nachts012345678910Grund der EinnahmeWeiteres Medikament eintragen? *JaNeinMedikament 5Dosis (mg)Morgens012345678910Mittags012345678910Abends012345678910Nachts012345678910Grund der EinnahmeWeiteres Medikament eintragen? *JaNeinMedikament 6Dosis (mg)Morgens012345678910Mittags012345678910Abends012345678910Nachts012345678910Grund der EinnahmeWeiteres Medikament eintragen? *JaNeinMedikament 7Dosis (mg)Morgens012345678910Mittags012345678910Abends012345678910Nachts012345678910Grund der EinnahmeWeiteres Medikament eintragen? *JaNeinMedikament 8Dosis (mg)Morgens012345678910Mittags012345678910Abends012345678910Nachts012345678910Grund der EinnahmeZurückWeiterVorschau aktualisieren...Das ist eine Vorschau Ihrer Anamnese Bitte nehmen Sie sich kurz Zeit und schauen Sie sich Ihre Antworten an und drücken Sie dann auf Absenden.Mit Ihrer Einwilligung zur anonymisierten Teilnahme an unseren Studien zu Atmung, Haltung und sonstigen Folgeerkrankungen der Schlafapnoe helfen Sie uns sehr. Wir bitten Sie um Ihre Einwilligung.JaNeinIch habe verstanden und bin damit einverstanden, dass meine Gesundheitsdaten anonymisiert (d.h. kodiert ohne Angabe von Namen, Anschrift, Initialen oder Ähnliches) und verschlüsselt, auf Datenträgern gespeichert und von der SeegartenKlinik zur Qualitätssicherung und zu wissenschaftlichen Analysen ausgewertet werden. Name, Adresse und identifizierende Angaben werden beim Behandler getrennt aufbewahrt und sind nur praxisintern zusammenzuführen. Die Daten werden in pseudonymisierter Form durch die epidemiologische Abteilung der SeegartenKlinik ausgewertet und spätestens nach Ablauf der üblichen Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren gelöscht. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit und ohne Angabe von Gründen meine Einwilligung zur Teilnahme mündlich und/oder schriftlich zurückziehen kann ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.Ich möchte das online unterzeichnen *JaNeinJetzt online unterschreiben *Signatur löschenDSGVO-Einverständnis *Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.Vorherige FragenAbsenden