Code patient (exemple : K12345) - vous l'avez reçu de notre part *.

La protection des données est très importante pour nous, c'est pourquoi les données médicales et personnelles ne sont envoyées que sous forme cryptée. Afin de garantir une protection supplémentaire, nous vous demandons de ne pas saisir de données qui pourraient vous être attribuées. Le code patient nous permet d'attribuer les données envoyées à votre fiche.

Avant de pouvoir discuter tranquillement de vos souhaits médicaux, nous avons besoin, en plus de vos données personnelles, d'informations sur votre état de santé. des informations sur votre état de santé général. En effet, les maladies générales sont en rapport avec notre thérapie. C'est pourquoi nous vous demandons de bien vouloir remplir ce formulaire d'enquête. Il sera joint à votre dossier personnel. Toutes les données sont bien entendu soumises au secret médical.

Assurance

Comment êtes-vous assuré ?

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Payeurs indépendants

Qui est son médecin de famille ?

Qui est votre dentiste habituel

Service de rappel - Souhaitez-vous que nous vous rappelions par SMS votre examen préventif, les rendez-vous de traitement en cours ou la prophylaxie en accord avec vous ? *

Veuillez noter qu'après une intervention chirurgicale, votre capacité à conduire peut être affectée jusqu'à 24 heures. peut être affectée pendant 24 heures. Cela peut être dû au traitement lui-même, mais aussi à l'influence d'injections ou d'autres médicaments. d'autres médicaments. C'est pourquoi, si vous le souhaitez, nous nous ferons un plaisir de vous appeler un taxi qui vous ramènera chez vous en toute sécurité.

Nous sommes un cabinet sur commande, ce qui signifie pour vous que nous prenons le temps de vous préparer et de vous traiter. réservés pour vous. Ainsi, votre temps d'attente peut être réduit au minimum ! Si vous avez un empêchement, veuillez prévenir veuillez annuler votre rendez-vous au moins 24 heures à l'avance. Nous aurons ainsi le temps d'attribuer ce rendez-vous bloqué à un autre patient. patient.

Quand avez-vous passé votre dernière radiographie de la tête/maxillaire ? *

Possédez-vous un passeport radiographique ? *

Pour les patientes

Existe-t-il une grossesse ?

Questions générales sur la santé

Suivez-vous un traitement médical permanent ? *

Vous avez vite des bleus ? *

Vous souffrez de plaies qui guérissent mal ? *

Souffrez-vous de saignements prolongés après une blessure ? *

Grincez-vous des dents ? *

Vous êtes souvent fatigué(e) le matin et manquez de sommeil ? *

Portez-vous une gouttière dentaire ? *

Maladies cardio-vasculaires

Pression artérielle basse *

Hypertension artérielle *

Stimulateur cardiaque *

Endocardite *

Remplacement valvulaire *

Angine de poitrine *

Attaque cérébrale *

Trouble de la coagulation *

Possédez-vous un passeport cardiaque ? *

Infarctus du myocarde *

Défauts cardiaques *

Maladies végétatives et chroniques

Vertige *

Évanouissement *

Asthme *

Diabète *

Maladies gastro-intestinales *

Maladies rénales *

Rhumatisme *

Formation de calculs (par ex. reins, bile, glandes salivaires) *.

bourdonnements d'oreilles / acouphènes *

Glaucome (œil vert) *

BPCO *

Épilepsie *

Sclérose en plaques (SEP) *

Dépression *

Ostéoporose *

Vous sentez-vous très stressé(e) physiquement ? *

Vous sentez-vous très stressé(e) sur le plan psychique ? *

Maladies de la thyroïde *

Maladie tumorale

Vous avez une tumeur ? *

A-t-il été opéré ? *

Chimiothérapie *

Irradiation *

Maladies infectieuses

VIH *

Hépatite (A,B,C) *

Tuberculose *

Prenez-vous d'autres médicaments ? *

Suivez-vous ou avez-vous déjà suivi un traitement aux bisphosphonates ? *

Vous fumez ? *

Avez-vous un passeport d'allergie ? *

Avez-vous déjà présenté des intolérances aux injections/médicaments chez le dentiste ? *

Avez-vous déjà consulté l'un de nos dentistes dans le passé ?

Oui
Non
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