תשומת לב: ללא טופס מלא, הפגישה להתייעצות לא יכולה להתקיים. אם אתה מתקשה למלא אותו, אנו מבקשים ממך להגיע 30 דקות מוקדם יותר לפגישה שלך, כך שתוכל למלא את ההיסטוריה הרפואית באתר.

- שלב 1 מתוך 20

מטופלת יקרה,
מטופלת יקרה,

על מנת לייעץ לך היטב ולספק לך תמיכה אופטימלית בכל שאלות הבריאות, אנו זקוקים למידע רב. אנא מלאו שאלון זה בקפידה, הוא מכיל שאלות חשובות רבות וייתכן שאתם עסוקים במילויו עד 20 דקות. אנא קח את הזמן הזה לבריאות שלך.

כל נתוני הבריאות שלך מעובדים בתנאים המחמירים ביותר להגנה על נתונים. אנו מודים לך על האמון שלך ומצפים לקבל את פניך ל- SeegartenKlinik.

קוד מטופל (לדוגמה: K12345) - קיבלת את זה מאיתנו *

הגנה על נתונים חשובה לנו מאוד, ולכן נתונים רפואיים ואישיים נשלחים רק מוצפנים. כדי להבטיח הגנה נוספת, אנו מבקשים ממך לא להזין נתונים שניתן לעקוב אחריהם. קוד המטופל מאפשר לנו להקצות את הנתונים שנשלחו לקובץ שלך.

משקל בק"ג *

דוגמה: 95

גובה בס"מ *

דוגמה: 175

1. גרון – אף – גרון – ריאות – ברונכי – איברי נשימה

1.1 - האם אתה מתקשה לנשום? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

1.2 - האם לעתים קרובות אתה חסר נשימה? (למשל טיפוס במדרגות) *

כן
לא

1.3 - האם האף שלך צפוף לעתים קרובות? *

כן
לא

1.4 - האם יש לך נשימה לקויה באף? *

כן
לא
אני לא יודע

1.5 - האם אתם מרבים להשתמש בתרסיס לאף? *

כן
לא

1.6 - האם אתם נושמים לעתים קרובות דרך הפה? *

כן
לא
אני לא יודע

1.7 - האם אתה סובל מאסתמה? *

כן
לא

1.8 - האם אתה לוקח תרסיס אסתמה? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בבוקר *

ארוחת צהריים *

ערב *

בלילה *

1.9 - האם אתם סובלים מאלרגיה לקרדית האבק? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.10 - האם אתה סובל מאלרגיות אחרות? *

כן
לא

אשר: *

1.11 - האם אתם סובלים מקדחת השחת (פולינוזיס)? *

כן
לא

1.12 - האם אתם סובלים מ-COPD (מחלת ריאות חסימתית כרונית)? *

כן
לא

1.13 - האם היית אצל רופא אף אוזן גרון בעבר בגלל בעיות כרוניות באוזניים, באף או בגרון? *

כן
לא

1.14 - האם יש לך צלצול באוזניים (טינטון)? *

לא
משפיע עלי מעט
תדאגו לי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.15 - האם סבלת מליקוי שמיעה פתאומי? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.16 - האם אתם סובלים מברונכיטיס (דלקת בדרכי הנשימה התחתונות) לעתים קרובות יותר? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

1.17 - האם אתה סובל מסינוסיטיס לעתים קרובות יותר? *

כן
לא

1.18 - האם כבר נרשם טיפול באינהלציה? *

כן
לא

1.19 - האם מחיצת האף שלך התיישרה? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.20 - האם אתם סובלים מניקוב מחיצת האף? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.21 - האם הטורבינטים קוצרו? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.22 - האם עבר ניתוח בחיך הרך (velopharyngoplasty)? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.23 - האם התקצרה פתילת החיך (uvula)? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.24 - האם הוסרו השקדים בלוע? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.25 - האם הופעל בסיס הלשון? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.26 - האם כבר נעשה שימוש בקוצב לשון? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

1.27 - האם נותחת סינוסים? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

2. שינה - מעבדת שינה

2.1 - האם אתם סובלים מהפרעות שינה כלליות? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

2.2 - האם אתם נוטלים תרופות כדי להירדם? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

2.3 - האם אתם סובלים מבעיות בשינה (עוררות)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

2.4 - האם אתה מתקשה להירדם? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

2.5 - האם אתם סובלים מישנוניות כרונית בשעות היום? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

2.6 - האם היית מתאר "פיהוקים תכופים" כבעיה עבורך? *

כן
לא

2.7 - האם אתה סובל מנרקולפסיה? *

כן
לא

2.8 - האם אתם סובלים ממיקרו-שינה? *

כן
לא
אני לא יודע

2.9 - האם אתה ישן בתנוחה נוטה? *

כן
לא
אני לא יודע

2.10 - האם אתה ישן על הצד שלך? *

כן
לא
אני לא יודע

2.11 - האם אתם ישנים בתנוחת שכיבה? *

כן
לא
אני לא יודע

2.12 - יש לך כרית מיוחדת? *

כן
לא

2.13 - האם אתם מתעוררים יותר מפעם אחת במהלך הלילה? *

כן
לא

2.14 - האם אתה נוחר (רונכופתיה)? *

כן
לא
אני לא יודע

2.15 - האם אי פעם נבדקתם על בסיס אשפוז יום (עם מכשיר בבית)? (הדפסה) *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

2.16 - האם אי פעם נבדקת כאשפוז תרופת שינה במעבדת השינה? (פוליסומוגרפיה) *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

2.17 - האם | רו"ח מסכת נשימה | שנקבעו? *

כן
לא

2.18 - האם אתה משתמש בטיפול CPAP? *

כן
לא

כמה שעות ללילה (בערך): *

למה לא: *

2.19 - האם מסכות שונות נוסו / הותאמו? *

כן
לא

2.20 - האם נוצר סד בליטה מנדיבולרית? *

כן
לא

2.21 - האם את לובשת את סד הבליטה באופן קבוע? *

כן
לא

מדוע אינכם לובשים את סד הבליטה באופן קבוע? *

3. מוח – נפש – עצבים

3.1 - האם לעתים קרובות יש לך סיוטים? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

3.2 - האם יש לך התקפי חרדה/פאניקה מופרכים לכאורה? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

3.3 - האם אתה לוקח תרופות פסיכוטרופיות? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

3.4 - האם יש לך חששות מחנק? *

כן
לא

3.5 - האם אתה סובל מדיכאון / מצבי רוח דיכאוניים? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.6 - האם אתם נוטלים תרופות נגד דיכאון? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

3.7 - האם יש לך מיגרנות (צפלגיה)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.8 - האם יש לך כאב ראש? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.9 - האם אתם נוטלים תרופות לכאבי ראש/מיגרנות? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

3.10 - האם אתם סובלים מכאבים בלסת ו/או בפנים? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

3.11 - האם אתם סובלים ממתח בפנים בבוקר? *

כן
לא

3.12 - האם יש לך או היו לך התקפים אפילפטיים? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.13 - האם אתם נוטלים תרופות לאפילפסיה? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

3.14 - האם אתה שכחן (אמנזיה)? *

כן
לא
אני לא יודע

3.15 - האם אתם סובלים מהפרעות ריכוז (תפקוד קוגניטיבי)? *

כן
לא
אני לא יודע

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.16 - האם אתם סובלים מתסמונת העייפות הכרונית? *

כן
לא

3.17 - האם אובחנת כחולת פרקינסון? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.18 - האם אתם סובלים מטרשת נפוצה? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.19 - האם אתה סובל מפולינוירופתיה? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.20 - האם אתם סובלים מסכיזופרניה? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.21 - האם אתם סובלים מדמנציה? *

כן
לא
אני לא יודע

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

3.22 - האם היית מתאר "עצבנות תכופה" כבעיה? *

כן
לא

3.23 - האם קיבלת טיפול נוירולוגי/פסיכולוגי/פסיכיאטרי בעבר? *

כן
לא

4. מערכת גניטורינארית – ערמונית – גונדות – שלפוחית השתן – כליות

4.1 - האם אתה סובל מאובדן החשק המיני? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

4.2 - האם אתה סובל מבעיות זיקפה? *

כן
לא

4.3 - האם אתה לוקח טסטוסטרון? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

4.4 - האם יש לך מחלת ערמונית? *

כן
לא

4.5 - האם אתם נוטלים תרופות למחלת הערמונית שלכם? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

4.6 - האם רמת ה-PSA (אנטיגן ספציפי לערמונית) גבוהה? *

כן
לא
אני לא יודע

4.7 - האם אתם סובלים מאבנים בכליות? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

4.8 - האם הוסרו לך אבנים בכליות? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

4.9 - האם יש לך רמות גבוהות של חומצת שתן? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

4.10 - האם אתם סובלים מגאוט? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

4.11 - האם אתם נוטלים תרופות לגאוט / רמות גבוהות של חומצת שתן? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

4.12 - האם אתם סובלים מאבנים בשלפוחית השתן? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

4.13 - האם אתה סובל מדלקת שלפוחית השתן? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

4.14 - האם אתם סובלים מבריחת שתן? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

4.15 - האם הוסרו לך אבנים בשלפוחית השתן? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

4.16 - האם אתה סובל מהשתנה לילית תכופה (נוקטוריה)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

כמה פעמים בלילה: *

4.17 - האם קיבלת טיפול אורולוגי בעבר? *

כן
לא

מאיזו סיבה: *

5. לב – מחזור הדם – כלי דם

5.1 - האם אתה מרגיש לעתים קרובות לחץ בחזה שלך? (אנגינה פקטוריס) *

כן
לא

5.2 - האם יש לך הפרעות קצב לב (דפיקות לב)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.3 - האם יש לך טכיקרדיה? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.4 - האם אי פעם עברת התקף לב? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.5 - האם אתם סובלים מטרשת עורקים? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.6 - האם בוצע ניתוח מעקפים? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.7 - האם אתה עובר טיפול לבבי? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.8 - האם אתם סובלים מיתר לחץ דם (יתר לחץ דם)? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.9 - האם אתם סובלים מלחץ דם נמוך (לחץ דם עורקי)? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.10 - האם לחץ הדם הגבוה שלך עמיד בפני תרופות? *

כן
לא

5.11 - האם אתם נוטלים מדללי דם/נוגדי קרישה? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

5.12 - האם אתם נוטלים תרופות ליתר לחץ דם? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

5.13 - האם לעתים קרובות יש לך טמפרטורת גוף נמוכה? *

כן
לא
אני לא יודע

5.14 - האם לעתים קרובות יש לך רגליים קרות? *

כן
לא

5.15 - האם לעתים קרובות יש לך ידיים קרות? *

כן
לא

5.16 - האם אתם סובלים מאגירת מים ברגליים (בצקת)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

5.17 - האם אתה לוקח תרופות לבצקת (משתנים)? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

לילה: *

5.18 - האם אי פעם עברת שבץ (אפופלקסיה)? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

5.19 - האם אתם סובלים מסחרחורת? *

כן
לא

5.20 - האם אתם סובלים מדליות ורידים? *

כן
לא

5.21 - האם טופלו דליות / ורידים של עכביש בניתוח? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

איך טופל: *

6. איברי עיכול - קיבה - מעיים - מערכת העיכול

6.1 - האם אתה צמא לעתים קרובות בלילה? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

6.2 - האם אתם צמאים לעתים קרובות במהלך היום? *

כן
לא

6.3 - האם אתם סובלים מיובש בפה (קסרוסטומיה)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

6.4 - האם אתם סובלים מקשיי בליעה (דיספגיה)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

6.5 - האם אתם סובלים מצרבת (ריפלוקס וושט)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

6.6 - האם אתם סובלים מדלקת קיבה? *

כן
לא

6.7 - האם יש לך כיבי קיבה (כיבים)? *

כן
לא

6.8 - האם אתם נוטלים תרופות להרגעת רירית הקיבה? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

6.9 - האם לעתים קרובות יש לך שלשולים? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

6.10 - האם אתם סובלים מתסמונת המעי הרגיז? *

כן
לא

6.11 - האם אתם סובלים ממחלות מעי דלקתיות (קוליטיס כיבית)? *

כן
לא

6.12 - האם אתם סובלים ממחלת קרוהן? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

6.13 - האם אתם סובלים מאי סבילות לגלוטן (צליאק)? *

כן
לא

6.14 - האם אתם סובלים מירידה ברוק? *

כן
לא
אני לא יודע

6.15 - האם אי פעם היו לך אבני רוק? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

6.16 - האם אי פעם סבלת מדימום מעיים (המטוצ'ציה)? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

6.17 - האם זוהתה דיברטיקולה באזור המעי? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

6.18 - האם אתה לוקח תרופות להרגעת דלקת במעי? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

6.19 - האם אתם עוברים טיפול פנימי במערכת העיכול? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

6.20 - האם אי פעם זוהו כיבי קיבה? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

7. כבד - מרה

7.1 - האם יש לך כבד שומני (סטאטוזיס הפטי)? *

כן
לא

7.2 - האם יש לך בדיקות כבד מוגברות? *

כן
לא
אני לא יודע

7.3 - האם יש לך הפטיטיס? *

כן
לא

איזו צורה של הפטיטיס? *

HepA
HepB
HepC

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

7.4 - האם אתם סובלים מדלקת בכיס המרה? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

7.5 - האם יש לך אבני מרה / סולת (כולציסטוליתיאזיס)? *

כן
לא

7.6 - האם אבני המרה הוסרו? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

7.7 - האם כיס המרה הוסר? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

7.8 - האם אתם סובלים מעודף כולסטרול (היפרכולסטרולמיה)? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

7.9 - האם אתם נוטלים תרופות לכולסטרול? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

8. לבלב – לבלב

8.1 - האם יש לך סוכרת? *

כן
לא

איזה סוג? *

סוג 1
סוג 2

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

8.2 - האם אתם נוטלים תרופות לסוכר בדם? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

8.3 - האם אתם מזריקים אינסולין? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

8.4 - האם אתם סובלים מתנגודת לאינסולין? *

כן
לא

9. בלוטת התריס – בלוטת התריס

9.1 - האם אתם סובלים מבעיה בבלוטת התריס? *

כן
לא

איזו מחלה: *

9.2 - Leiden Sie an Hypothyreose / Hashimoto? *

כן
לא

9.3 - האם אתם נוטלים טבליות יוד? *

כן
לא

שם התרופה: *

שם מסחרי / חומר פעיל

מינון (מ"ג): *

בוקר: *

צהריים: *

ערב: *

בלילה: *

9.5 - האם בלוטת התריס שלך הוסרה? *

כן
לא

מתי: *

10. עור – שיער

10.1 - האם אתה מזיע מהר מאוד (הזעת יתר)? *

כן
לא

10.2 - האם אתם מזיעים יותר בלילה? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

10.3 - האם יש לך עור יבש (זירודרמה)? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

לאן: *

10.4 - האם אתם סובלים מעור מגרד (pruritus)? *

כן
לא

לאן: *

10.5 - האם אתה סובל מאקזמה בעור? *

כן
לא

לאן: *

10.6 - האם סבלת מדלקת עור בצעירותך? *

כן
לא

10.7 - האם אתה סובל כיום מנוירודרמטיטיס? *

כן
לא

ממתי: *

10.8 - האם אתה סובל מפסוריאזיס? *

כן
לא

ממתי: *

10.9 - האם היה לך אקנה בצעירותך? *

כן
לא

10.10 - האם יש לך עור פגום? *

כן
לא

10.11 - האם יש לך פצעונים (אקנה וולגריס)? *

כן
לא

10.12 - האם אתם סובלים מדלקת בבלוטות החלב (פוליקוליטיס כרונית)? *

כן
לא

10.13 - האם יש לך סדקים בעור (רגאדות, סדקים)? *

כן
לא

10.14 - האם זוויות הפה שלך מודלקות לעתים קרובות? *

כן
לא

10.15 - האם את משתמשת בקרמים לעור? *

כן
לא

אשר: *

חומר פעיל / שם מסחרי

10.16 - האם אתם סובלים מקרקפת קשקשית (pityriasis simplex capillitii)? *

כן
לא

10.17 - האם אתם סובלים מנשירת שיער? *

כן
לא

10.18 - האם יש לך רגל של ספורטאי (tinea pedis)? *

כן
לא

לאן: *

10.19 - האם יש לך יבלות? *

כן
לא

לאן: *

11. מערכת השלד – שרירים – גידים – פאשיה

11.1 - האם אתם סובלים מכאבי מפרקים? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

11.2 - האם יש לך דלקת מפרקים ניוונית באצבעות (פלנקס דיסטלי)? *

כן
לא

11.3 - האם יש לך שיגרון? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.4 - האם אתם סובלים מכאבי גב? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.5 - האם אתם סובלים מכאבי צוואר? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.6 - האם יש לך אי נוחות/כאב בעמוד השדרה? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

איפה בדיוק: *

11.7 - האם אתה מעד תוך כדי ריצה? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

11.8 - האם יש לך רגליים שטוחות (Pes planus)? *

כן
לא
אני לא יודע

11.9 - האם אתם נועלים נעליים? *

כן
לא

11.10 - האם אי פעם היה לך פריצת דיסק (צניחת גרעינים pulposi)? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.11 - איפה בדיוק? *

עמוד שדרה מותני (עמוד שדרה מותני)
עמוד השדרה החזי (עמוד השדרה החזי)
עמוד שדרה מותני (עמוד שדרה מותני)

11.12 - האם יש לך בעיות בעמוד השדרה הצווארי? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

11.13 - האם אי פעם נקעת בעמוד השדרה הצווארי? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.14 - האם אובחנה תסמונת צוואר הרחם? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.15 - האם אובחנה תסמונת עמוד השדרה הצווארי? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.16 - האם אובחנה תסמונת עמוד השדרה החזי? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.17 - האם אובחנה תסמונת עמוד השדרה המותני? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.18 - האם יש לך כאבים בעמוד השדרה בחזה? *

כן
לא

11.19 - האם יש לך כאבים בעמוד השדרה המותני? *

כן
לא

11.20 - האם היית בטיפול פיזיותרפיה לטיפול בעמוד השדרה שלך? *

כן
לא

11.21 - האם יש לך כאבים באזור הכתף? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

11.22 - האם כבר עברת ניתוח בעמוד השדרה? *

כן
לא

מתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.23 - האם יש לך אצבעות קהות? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.24 - האם יש לך רגליים קהות? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.25 - האם יש לך כתמים קהים אחרים על העור שלך? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

לאן: *

11.26 - האם אתם סובלים ממתח בשרירים? *

כן
לא

לאן: *

11.27 - האם אתם סובלים מפיברומיאלגיה? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

11.28 - האם אתם סובלים מחיתות מודבקות? *

כן
לא

כאשר: *

11.29 - האם אי פעם הייתה לך רצועה קרועה? *

כן
לא

כאשר: *

11.30 - האם אי פעם היה לך שריר קרוע? *

כן
לא

כאשר: *

11.31 - האם אתם סובלים מהתכווצויות שרירים? *

כן
לא

כאשר: *

12. עיניים - סקלרן

12.1 - האם אתם סובלים מלחץ תוך עיני מוגבר (גלאוקומה, גלאוקומה)? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

12.2 - האם העיניים שלך מגרדות? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

12.3 - האם יש לך עיניים יבשות? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

12.4 - האם אתם סובלים מדלקת הלחמית? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

12.5 - האם אתה סובל מרעד בעיניים (ניסטגמוס)? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

12.6 - האם אתם סובלים מרגישות לאור? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

12.7 - האם אתה סובל מראייה לקויה (עין עצלה)? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

13. פה – לסת – שיניים

13.1 - האם אתם סובלים מצריפת לשונות? *

כן
לא

13.2 - מתקשה לנשוך? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

13.3 - מתקשים ללעוס? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

13.4 - האם אתם סובלים מהיווצרות אבנית קשה? *

כן
לא
אני לא יודע

13.5 - האם אתם סובלים מדלקת חניכיים? *

כן
לא
אני לא יודע

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

13.6 - האם המפרקים הטמפורומנדיבולריים (CMD) נסדקים? *

כן
לא

13.7 - האם אתם קראנץ'? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

13.8 - האם אתם נושכים לעתים קרובות את הלחי ו/או הלשון? *

כן
לא

13.9 - שפה: lisps / נוטף? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

13.10 - האם אתם חורקים שיניים בלילה? *

כן
לא
אני לא יודע

13.11 - האם יש לך בעיות מפרקים טמפורומנדיבולאריות? *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

13.12 - האם היית בטיפול אורתודונטי בעבר? *

כן
לא

מתי: *

14. תזונה – דיאטות – משקל

14.1 - האם אתה שם לב לתזונה שלך? *

כן
לא

מה לחפש: *

14.2 - האם אתם אוכלים יותר מדי ממתקים? *

כן
לא

14.4 - האם אתם מקפידים על דיאטה? *

כן
לא

14.5 - האם אתם סובלים מעלייה במשקל? *

כן
לא

ממתי: *

אם אינך יכול לברר את התאריך המדויק, הזן את התאריך המשוער.

14.6 - האם אתם נוטלים תוספי תזונה? *

כן
לא

אשר: *

14.7 - האם אתה צמחוני? *

כן
לא

14.8 - האם אתם טבעונים? *

כן
לא

15. הרגלים – חוקה

15.1 - האם אתה מעשן? *

כן
לא

כמה: *

15.2 - האם אתה עושה ספורט? *

כן
לא

איזה ענף ספורט: *

15.3 - האם אתה עושה יוגה? *

כן
לא

15.4 - האם אתה עושה תרגילי נשימה? *

כן
לא

16. אסתטיקה

16.1 - לפעמים אני בדיכאון בגלל המראה שלי *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

16.2 - אני מתבייש במראה השיניים *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

16.3 - אני לא אוהב לראות את הפנים שלי בפרופיל *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

16.4 - אני מתבייש במראה הלסת(ים ) שלי *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

16.5 - אני לא אוהב לאכול בציבור *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

16.6 - אני מנסה לכסות את הפה כשאני פוגש אנשים אחרים *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

16.7 - אני חסר ביטחון עצמי כשאני בחברה *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

16.8 - אני לא אוהב לחייך כשאני פוגש אנשים אחרים *

לא
משפיע עלי מעט
מדאיג אותי
משפיע עלי מאוד
משפיע עלי באופן משמעותי

היסטוריה רפואית כללית

האם יש לך גידול? *

כן
לא

איזו מחלה סרטנית: *

האם הוא הופעל? *

כן
לא

כימותרפיה? *

כן
לא

הקרנה? *

כן
לא

האם אתה סובל מ- HIV / איידס? *

כן
לא

האם אתה סובל משחפת? *

כן
לא

אלרגיות | מחלות רקע | תוכנית תרופות

Bitte geben Sie hier an ob und welche sonstigen Medikamente Sie regelmäßig einnehmen.
Folgende Medikamente haben Sie bereits angegeben:

תרסיס אסתמה

✅

סופוריפיק

✅

סמים

✅

תרופות נוגדות דיכאון

✅

תרופות לכאבי ראש / מיגרנות

✅

תרופות לאפילפסיה

✅

טסטוסטרון

✅

תרופות לערמונית

✅

תרופות עבור שיגדון / רמות מוגברות של חומצת שתן

✅

מדללי דם / תרופות נוגדות קרישה

✅

תרופות ללחץ דם גבוה

✅

תרופות לבצקת (משתנים)

✅

תרופות להרגעת רירית הקיבה

✅

תרופות להרגעת דלקת במעי

✅

תרופות לכולסטרול

✅

תרופות לרמת הסוכר בדם

✅

אינסולין

✅

טבליות יוד

✅

האם אתם נוטלים תרופות קבועות אחרות? *

כן
לא

סמים 1

מינון (מ"ג)

בבוקר

בצהריים

בערב

בלילה

סיבה לקחת

להוסיף עוד תרופה? *

כן
לא

סמים 2

מינון (מ"ג)

בבוקר

בצהריים

בערב

בלילה

סיבה לקחת

להוסיף עוד תרופה? *

כן
לא

סמים 3

מינון (מ"ג)

בבוקר

בצהריים

בערב

בלילה

סיבה לקחת

להוסיף עוד תרופה? *

כן
לא

סמים 4

מינון (מ"ג)

בבוקר

בצהריים

בערב

בלילה

סיבה לקחת

להוסיף עוד תרופה? *

כן
לא

סמים 5

מינון (מ"ג)

בבוקר

בצהריים

בערב

בלילה

סיבה לקחת

להוסיף עוד תרופה? *

כן
לא

סמים 6

מינון (מ"ג)

בבוקר

בצהריים

בערב

בלילה

סיבה לקחת

להוסיף עוד תרופה? *

כן
לא

סמים 7

מינון (מ"ג)

בבוקר

בצהריים

בערב

בלילה

סיבה לקחת

להוסיף עוד תרופה? *

כן
לא

סמים 8

מינון (מ"ג)

בבוקר

בצהריים

בערב

בלילה

סיבה לקחת

Vorschau aktualisieren...

זוהי תצוגה מקדימה של ההיסטוריה הרפואית שלך
אנא הקדש רגע כדי לעיין בתשובותיך ולאחר מכן לחץ על שלח.

בהסכמתך להשתתפות אנונימית במחקרים שלנו על נשימה, יציבה וסיבוכים אחרים של דום נשימה בשינה, אתה עוזר לנו מאוד. אנו מבקשים את הסכמתך.

כן
לא

אני מבין ומסכים שנתוני הבריאות שלי יהיו אנונימיים (כלומר מקודדים ללא ציון שם, כתובת, ראשי תיבות או דומים) ומוצפנים, מאוחסנים על ספקי נתונים ומוערכים על ידי SeegartenKlinik לאבטחת איכות וניתוחים מדעיים. שם, כתובת ופרטים מזהים נשמרים בנפרד על ידי המתרגל וניתן למזג אותם רק בתוך התרגול. הנתונים יוערכו בצורה בדויה על ידי המחלקה האפידמיולוגית של SeegartenKlinik ויימחקו לכל המאוחר לאחר פקיעת תקופת השמירה הרגילה של עשר שנים.
ידוע לי כי באפשרותי לבטל את הסכמתי להשתתפות בעל פה ו/או בכתב בכל עת ומבלי לנמק זאת מבלי לגרום לחסרונות כלשהם.

אני רוצה לחתום על זה באינטרנט *

כן
לא

היכנס באופן מקוון עכשיו *

הסכמה ל- GDPR *

אני מסכים שאתר זה מאחסן את המידע המועבר שלי כך שניתן יהיה להיענות לבקשתי.

אנמנזה – ייעוץ דום נשימה בשינה

1. גרון – אף – גרון – ריאות – ברונכי – איברי נשימה

2. שינה - מעבדת שינה

3. מוח – נפש – עצבים

4. מערכת גניטורינארית – ערמונית – גונדות – שלפוחית השתן – כליות

5. לב – מחזור הדם – כלי דם

6. איברי עיכול - קיבה - מעיים - מערכת העיכול

7. כבד - מרה

8. לבלב – לבלב

9. בלוטת התריס – בלוטת התריס

10. עור – שיער

11. מערכת השלד – שרירים – גידים – פאשיה

12. עיניים - סקלרן

13. פה – לסת – שיניים

14. תזונה – דיאטות – משקל

15. הרגלים – חוקה

16. אסתטיקה

היסטוריה רפואית כללית

אלרגיות | מחלות רקע | תוכנית תרופות

↑