Patientencode (Beispiel: K12345) - diesen haben Sie von uns erhalten *

Datenschutz ist uns sehr wichtig, daher werden medizinische und persönliche Daten nur verschlüsselt verschickt. Um zusätzlichen Schutz zu gewährleisten, bitten wir Sie keine Daten einzutragen, die auf Sie zurückgeführt werden können. Durch den Patientencode können wir die gesendeten Daten Ihrer Kartei zuordnen.

Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre üblichen Schlafgewohnheiten und zwar nur während der letzten vier Wochen. Ihre Antworten sollten möglichst genau sein und sich auf die Mehrzahl der Tage und Nächte während der letzten vier Wochen beziehen. Beantworten Sie bitte alle Fragen. Kreuzen Sie bitte für jede der folgenden Fragen die für Sie zutreffende Antwort an.

1. Wann sind Sie während der letzten vier Wochen gewöhnlich abends zu Bett gegangen? *

24h Format (Beispiel 22:30)

2. Wie lange hat es während der letzten vier Wochen gewöhnlich gedauert, bis Sie nachts eingeschlafen sind? (in Minuten) *

Beispiel: 15

3. Wann sind Sie während der letzten vier Wochen gewöhnlich morgens aufgestanden? *

24h Format (Beispiel: 07:30)

4. Wie viele Stunden haben Sie während der letzten vier Wochen pro Nacht tatsächlich geschlafen? *

Das muss nicht mit der Anzahl der Stunden, die Sie im Bett verbracht haben, übereinstimmen.

Kreuzen Sie bitte für jede der folgenden Fragen die für Sie zutreffende Antwort an. Beantworten Sie bitte alle Fragen.

5. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen schlecht geschlafen, ...

a) ... weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

b) ... weil Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

c) ... weil Sie aufstehen mußten, um zur Toilette zu gehen? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

d) ... weil Sie Beschwerden beim Atmen hatten? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

e) ... weil Sie husten mussten oder laut geschnarcht haben? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

f) ... weil Ihnen zu kalt war? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

g) ... weil Ihnen zu warm war? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

h) ... weil Sie schlecht geträumt hatten? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

i) ... weil Sie Schmerzen hatten? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

j) ... aus anderen Gründen? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

6. Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen? *

Sehr gut
Ziemlich gut
Ziemlich schlecht
Sehr schlecht

7. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen Schlafmittel eingenommen (vom Arzt verschriebene oder frei verkäufliche)? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

8. Wie oft hatten Sie während der letzten vier Wochen Schwierigkeiten wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen? *

Während der letzten vier Wochen gar nicht
Weniger als einmal pro Woche
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche

9. Hatten Sie während der letzten vier Wochen Probleme, mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen? *

Keine Probleme
Kaum Probleme
Etwas Probleme
Große Probleme

10. Schlafen Sie allein in Ihrem Zimmer? *

Ja
Ja, aber ein Partner/Mitbewohner schläft in einem anderen Zimmer
Nein, der Partner schläft im selben Zimmer, aber nicht im selben Bett
Nein, der Partner schläft im selben Bett

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PSQI – Test

Achtung: Dieser PSQI Test ist nur für unsere Patienten gedacht, zur Anamnese. Dieser Test liefert keine sofortigen Ergebnisse. Hier finden Sie einen PSQI Test mit sofortiger Auswergung

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