Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Schritt 1 von 4Patientencode (Beispiel: K12345) - diesen haben Sie von uns erhalten *Datenschutz ist uns sehr wichtig, daher werden medizinische und persönliche Daten nur verschlüsselt verschickt. Um zusätzlichen Schutz zu gewährleisten, bitten wir Sie keine Daten einzutragen, die auf Sie zurückgeführt werden können. Durch den Patientencode können wir die gesendeten Daten Ihrer Kartei zuordnen. Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre üblichen Schlafgewohnheiten und zwar nur während der letzten vier Wochen. Ihre Antworten sollten möglichst genau sein und sich auf die Mehrzahl der Tage und Nächte während der letzten vier Wochen beziehen. Beantworten Sie bitte alle Fragen. Kreuzen Sie bitte für jede der folgenden Fragen die für Sie zutreffende Antwort an. Beantworten Sie bitte alle Fragen. Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der letzten vier Wochen gar nicht Weniger als einmal pro Woche Einmal oder zweimal pro Woche Dreimal oder häufiger pro Woche Während der1. Wann sind Sie während der letzten vier Wochen gewöhnlich abends zu Bett gegangen? *24h Format (Beispiel 22:30)2. Wie lange hat es während der letzten vier Wochen gewöhnlich gedauert, bis Sie nachts eingeschlafen sind? (in Minuten) *Beispiel: 153. Wann sind Sie während der letzten vier Wochen gewöhnlich morgens aufgestanden? *24h Format (Beispiel: 07:30)4. Wie viele Stunden haben Sie während der letzten vier Wochen pro Nacht tatsächlich geschlafen? *Das muss nicht mit der Anzahl der Stunden, die Sie im Bett verbracht haben, übereinstimmen.WeiterKreuzen Sie bitte für jede der folgenden Fragen die für Sie zutreffende Antwort an. Beantworten Sie bitte alle Fragen.5. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen schlecht geschlafen, ...a) ... weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wocheb) ... weil Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wochec) ... weil Sie aufstehen mußten, um zur Toilette zu gehen? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woched) ... weil Sie Beschwerden beim Atmen hatten? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wochee) ... weil Sie husten mussten oder laut geschnarcht haben? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wochef) ... weil Ihnen zu kalt war? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wocheg) ... weil Ihnen zu warm war? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wocheh) ... weil Sie schlecht geträumt hatten? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wochei) ... weil Sie Schmerzen hatten? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wochej) ... aus anderen Gründen? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro WocheGründe *Weiter6. Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen? *Sehr gutZiemlich gutZiemlich schlechtSehr schlecht7. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen Schlafmittel eingenommen (vom Arzt verschriebene oder frei verkäufliche)? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche8. Wie oft hatten Sie während der letzten vier Wochen Schwierigkeiten wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche9. Hatten Sie während der letzten vier Wochen Probleme, mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen? *Keine ProblemeKaum ProblemeEtwas ProblemeGroße Probleme10. Schlafen Sie allein in Ihrem Zimmer? *JaJa, aber ein Partner/Mitbewohner schläft in einem anderen ZimmerNein, der Partner schläft im selben Zimmer, aber nicht im selben BettNein, der Partner schläft im selben BettFalls Sie einen Mitbewohner / Partner haben, fragen Sie sie/ihn bitte, ob und wie oft er/sie bei Ihnen folgendes bemerkt hat.a) Lautes Schnarchen *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wocheb) Lange Atempausen während des Schlafes *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wochec) Zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafes *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woched) Nächtliche Phasen von Verwirrung oder Desorientierung während des Schlafes *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Wochee) Oder andere Formen von Unruhe während des Schlafes *Welche?WeiterAktualisiere Vorschau ...Vorschau wird erstellt. Bitte warten Sie einen MomentDSGVO-Einverständnis *Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.ZurückAbsenden
