Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Schritt 1 von 4Patientencode (Beispiel: K12345) - diesen haben Sie von uns erhalten *Datenschutz ist uns sehr wichtig, daher werden medizinische und persönliche Daten nur verschlüsselt verschickt. Um zusätzlichen Schutz zu gewährleisten, bitten wir Sie keine Daten einzutragen, die auf Sie zurückgeführt werden können. Durch den Patientencode können wir die gesendeten Daten Ihrer Kartei zuordnen. WeiterBevor wir uns in Ruhe über Ihre medizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben den Angaben zu Ihrer Person auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Denn Allgemeinerkrankungen stehen im Zusammenhang zu unserer Therapie. Deswegen bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.VersicherungWie sind Sie versichert *gesetzlichprivatSelbstzahlerZahnzusatzversicherung *JaNeinBeihilfeberechtigt *JaNeinBasistarif *JaNeinWer ist ihr Hausarzt?Wer ist ihr HauszahnarztErinnerungsservice - Möchten Sie von uns per SMS an Ihre Vorsorgeuntersuchung, laufende Behandlungstermine oder Prophylaxe in Absprache mit Ihnen erinnert werden? *JaNeinBitte beachten Sie, dass Ihre Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr nach einer chirurgischen Behandlung unter Umständen bis zu 24 Stunden beeinträchtigt sein kann. Dies kann sowohl durch die Behandlung selbst, als auch durch den Einfluss von Injektionen oder anderen Medikamenten hervorgerufen werden. Auf Wunsch rufen wir Ihnen daher gern ein Taxi, das Sie sicher nach Hause bringt.Wir sind eine Bestellpraxis, dies bedeutet für Sie, dass wir uns für Sie Zeit nehmen und entsprechende Vorbereitungs-und Behandlungszeiten für Sie reservieren. Somit kann auch Ihre Wartezeit auf ein Minimum reduziert werden! Sollten Sie verhindert sein, sagen Sie Ihren Termin doch bitte mindestens 24 Stunden vorher ab. Somit haben wir noch Zeit diesen geblockten Termin einem anderen Patienten zur Verfügung zu stellen.Wann wurden Sie zuletzt im Kopf-/Kieferbereich geröntgt: *Kieferbereich Röntgen *Ich weiß nicht mehr, wann ich geröntgt wurdeBesitzen Sie einen Röntgenpass? *JaNeinFür PatientinnenBesteht eine Schwangerschaft?JaNeinIn welcher Schwangerschaftswoche? *Allgemeine GesundheitsfragenBefinden Sie sich in ständiger ärztlicher Behandlung? *JaNeinWeswegen:Bekommen Sie schnell blaue Flecken? *JaNeinLeiden Sie unter schlecht heilenden Wunden? *JaNeinLeiden Sie an längeren Blutungen nach Verletzungen? *JaNeinKnirschen Sie mit den Zähnen? *JaNeinSind Sie morgens oft müde und unausgeschlafen? *JaNeinTragen Sie eine Zahnschiene? *JaNeinHerz-KreislauferkrankungenNiedriger Blutdruck *JaNeinHoher Blutdruck *JaNeinHerzschrittmacher *JaNeinEndokarditis *JaNeinHerzklappenersatz *JaNeinAngina Pectoris *JaNeinSchlaganfall *JaNeinGerinnungsstörung *JaNeinBesitzen Sie einen Herzpass? *JaNeinHerzinfarkt *JaNeinWann: *Herzfehler *JaNeinWelchen: *WeiterVegetative und chronische ErkrankungenSchwindel *JaNeinOhnmacht *JaNeinAsthma *JaNeinDiabetes *JaNeinMagen-Darm-Erkrankungen *JaNeinNierenerkrankungen *JaNeinRheuma *JaNeinSteinbildung (z.B. Niere, Galle, Speicheldrüse) *JaNeinOhrensausen / Tinnitus *JaNeinGlaukom (Grüner Star) *JaNeinCOPD *JaNeinEpilepsie *JaNeinMultipleSklerose (MS) *JaNeinDepression *JaNeinOsteoporose *JaNeinFühlen Sie sich körperlich stark belastet? *JaNeinFühlen Sie sich psychisch stark belastet? *JaNeinSchilddrüsenerkrankungen *JaNeinWelche Schilddrüsenerkrankung? *ÜberfunktionUnterfunktionSonstigesTumorleidenHaben Sie ein Tumorleiden? *JaNeinWelches Leiden? *Wurde es operiert? *JaNeinChemotherapie *JaNeinBestrahlung *JaNeinInfektionskrankheitenHIV *JaNeinHepatitis (A,B,C) *JaNeinTuberkulose *JaNeinNehmen Sie regelmäßigBlutgerinnungshemmer (z.B. ASS, Marcumar)HerzmedikamenteSchmerzmittelCortisonAntidepressivaNehmen Sie sonstige Medikamente ein? *JaNeinWelche: *Bekommen oder bekamen Sie jemals eine Bisphosphonattherapie? *JaNeinRauchen Sie? *JaNeinWenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag? *Haben Sie einen Allergiepass? *JaNeinSind Sie gegen bestimmte Medikamente oder Substanzen allergisch *NeinSchmerzmittelPenicillinJodLatexLokalanästhetikaandere SubstanzenWelche: *Sind jemals Unverträglichkeiten gegen Spritzen/Medikamente beim Zahnarzt aufgetreten? *JaNeinWelche: *Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?GooglesucheFacebookPraxisschildTelefonbuchZeitungSonstiges:Sonstiges:Sind Sie in der Vergangenheit schon einmal bei einem unserer Zahnärzte in der PraxisJaNeinIch bin mir nicht sicherFragen / Anmerkungen:WeiterVorschau aktualisieren...Jetzt online unterschreiben *Signatur löschenDSGVO-Einverständnis *Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.ZurückAbsenden