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Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,

um Sie gut beraten und Ihnen in allen Fragen der Gesundheit optimal zur Seite zu stehen, benötigen wir viele Informationen. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus, er enthält viele wichtige Fragen und möglicherweise sind Sie bis zu 20 Minuten mit dem Ausfüllen beschäftigt. Bitte nehmen Sie sich diese Zeit für Ihre Gesundheit.

Alle Ihre Gesundheitsdaten werden unter strengsten Datenschutzbedingungen verarbeitet. Wir bedanken uns für Ihr Vertrauen und freuen uns Sie in der SeegartenKlinik begrüßen zu dürfen.

Patientencode (Beispiel: K12345) - diesen haben Sie von uns erhalten *

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Gewicht in kg *

Beispiel: 95

Körpergröße in cm *

Beispiel: 175

1. Hals – Nase – Ohren – Lungen – Bronchien – Atmungsorgane

1.1 - Haben Sie Atembeschwerden? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

1.2 - Sind Sie oft außer Puste? (z.B. Treppensteigen) *

Ja
Nein

1.3 - Ist Ihre Nase oft verstopft? *

Ja
Nein

1.4 - Haben Sie eine gestörte Nasenatmung? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

1.5 - Nutzen Sie oft Nasenspray? *

Ja
Nein

1.6 - Atmen Sie oft über den Mund? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

1.7 - Leiden Sie an Asthma? *

Ja
Nein

1.8 - Nehmen Sie ein Asthmaspray? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens *

Mittags *

Abends *

Nachts *

1.9 - Leiden Sie an einer Hausstaubmilbenallergie? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.10 - Leiden Sie an weiteren Allergien? *

Ja
Nein

Welche: *

1.11 - Leiden Sie an Heuschnupfen (Pollinosis)? *

Ja
Nein

1.12 - Leiden Sie an einer COPD (Chronisch obstruktive Lungenerkrankung)? *

Ja
Nein

1.13 - Waren Sie in der Vergangenheit bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt wegen chronischen Beschwerden im Bereich der Ohren, Nase oder des Halses? *

Ja
Nein

1.14 - Haben Sie Ohrgeräusche (Tinnitus)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betriff mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.15 - Haben Sie einen Hörsturz erlitten? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.16 - Leiden Sie öfter an Bronchitis (Entzündung der unteren Atemwege)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

1.17 - Leiden Sie öfter an Nasennebenhöhlenentzündungen (Sinusitis)? *

Ja
Nein

1.18 - Wurde bereits eine Inhalationstherapie verordnet? *

Ja
Nein

1.19 - Wurde bei Ihnen die Nasenscheidewand begradigt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.20 - Leiden Sie an einer Nasenscheidewand-perforation (Septumperforation)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.21 - Wurden die Nasenmuscheln gekürzt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.22 - Wurde am Gaumensegel operiert (Velopharyngoplastik)? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.23 - Wurde das Gaumenzäpfchen (Uvula) gekürzt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.24 - Wurden die Rachenmandeln entfernt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.25 - Wurde der Zungengrund operiert? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.26 - Wurde bereits ein Zungenschrittmacher eingesetzt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

1.27 - Wurden Ihnen die Nasennebenhöhlen operiert? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

2. Schlaf - Schlaflabor

2.1 - Leiden Sie an allgemeinen Schlafstörungen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

2.2 - Nehmen Sie Medikamente zum Einschlafen? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

2.3 - Leiden Sie an Durchschlafstörungen (Arousals)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

2.4 - Leiden Sie an Einschlafstörungen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

2.5 - Leiden Sie an chronischer Tagesmüdigkeit? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

2.6 - Würden Sie "häufiges Gähnen" bei Ihnen als Problem bezeichnen? *

Ja
Nein

2.7 - Leiden Sie an Narkolepsie? *

Ja
Nein

2.8 - Leiden Sie unter Sekundenschlaf? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

2.9 - Schlafen Sie in Bauchlage? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

2.10 - Schlafen Sie in Seitenlage? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

2.11 - Schlafen Sie in Rückenlage? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

2.12 - Haben Sie ein spezielles Kopfkissen? *

Ja
Nein

2.13 - Wachen Sie in der Nacht mehr als einmal auf? *

Ja
Nein

2.14 - Schnarchen Sie (Rhonchopathie)? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

2.15 - Wurden Sie schon einmal schlafmedizinisch ambulant (mit einem Gerät zuhause) untersucht? (Polygraphie) *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

2.16 - Wurden Sie schon einmal schlafmedizinisch stationär im Schlaflabor untersucht? (Polysomnographie) *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

2.17 - Wurde eine CPAP | Atemmaske | verordnet? *

Ja
Nein

2.18 - Wird die CPAP Therapie von Ihnen angewendet? *

Ja
Nein

Wie viele Stunden pro Nacht (ca): *

Warum nicht: *

2.19 - Wurden verschiedene Masken ausprobiert / angepasst? *

Ja
Nein

2.20 - Wurde eine Unterkiefer-Protrusionsschiene angefertigt? *

Ja
Nein

2.21 - Tragen Sie die Protrusionsschiene regelmäßig? *

Ja
Nein

Warum tragen Sie die Protrusionsschiene nicht regelmäßig? *

3. Gehirn – Psyche - Nerven

3.1 - Haben Sie oft Albträume? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

3.2 - Haben Sie scheinbar unbegründete Angstzustände / Panikattacken? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

3.3 - Nehmen Sie Psychopharmaka ein? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

3.4 - Haben Sie Erstickungsängste? *

Ja
Nein

3.5 - Leiden Sie an Depressionen / Depressiven Verstimmungen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.6 - Nehmen Sie Medikamente gegen Depressionen? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

3.7 - Haben Sie Migräne (Cephalgien)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.8 - Haben Sie Kopfschmerzen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.9 - Nehmen Sie Medikamente gegen Kopfschmerzen / Migräne? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

3.10 - Haben Sie Kiefer- und/oder Gesichtsschmerzen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

3.11 - Leiden Sie morgens an Verspannungen im Gesicht? *

Ja
Nein

3.12 - Haben oder hatten Sie epileptische Anfälle? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.13 - Nehmen Sie Medikamente gegen Epilepsie? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

3.14 - Sind Sie vergesslich (Amnesie)? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

3.15 - Leiden Sie an Konzentrationsstörungen (Kognitive Funktionsstörung)? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.16 - Leiden Sie an einem Erschöpfungssyndrom (Chronic Fatigue-Syndrom)? *

Ja
Nein

3.17 - Wurde bei Ihnen Parkinson diagnostiziert? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.18 - Leiden Sie an Multiple Sklerose? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.19 - Leiden Sie an einer Polyneuropathie? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.20 - Leiden Sie an Schizophrenie? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.21 - Leiden Sie an Demenz? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

3.22 - Würden Sie eine "häufige Gereiztheit" als Problem bezeichnen? *

Ja
Nein

3.23 - Waren Sie in der Vergangenheit in neurologischer / psychologischer / psychiatrischer Behandlung? *

Ja
Nein

4. Urogenitaltrakt – Prostata – Gonaden – Blase – Niere

4.1 - Leiden Sie unter Libidoverlust? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

4.2 - Leiden Sie unter Erektionsstörungen? *

Ja
Nein

4.3 - Nehmen Sie Testosteron ein? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

4.4 - Haben Sie ein Prostataleiden? *

Ja
Nein

4.5 - Nehmen Sie Medikamente gegen Ihr Prostataleiden? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

4.6 - Ist der PSA-Wert (Prostata spezifisches Antigen) erhöht? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

4.7 - Leiden Sie an Nierensteinen? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

4.8 - Wurden Ihnen Nierensteine entfernt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

4.9 - Haben Sie erhöhte Harnsäurewerte? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

4.10 - Leiden Sie an Gicht? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

4.11 - Nehmen Sie Medikamente gegen Gicht / Erhöhte Harnsäurewerte? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

4.12 - Leiden Sie an Blasensteinen? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

4.13 - Leiden Sie unter Blasenentzündung (Zystitis)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

4.14 - Leiden Sie unter Inkontinenz? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

4.15 - Wurden bei Ihnen Blasensteine entfernt? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

4.16 - Leiden Sie an häufigem nächtlichem Wasserlassen (Nykturie)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Wie oft etwa pro Nacht: *

4.17 - Waren Sie in der Vergangenheit in urologischer Behandlung? *

Ja
Nein

Aus welchem Grund: *

5. Herz – Kreislauf - Blutgefäße

5.1 - Verspüren Sie öfters einen Druck in der Brust? (Angina Pectoris) *

Ja
Nein

5.2 - Haben Sie Herzrhythmusstörungen (Palpitationen)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.3 - Haben Sie Herzrasen (Tachykardie)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.4 - Haben Sie schon einmal einen Herzinfarkt erlitten? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.5 - Leiden Sie an Arteriosklerose? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.6 - Wurde eine Bypass-OP vorgenommen? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.7 - Sind Sie in kardiologischer Behandlung? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.8 - Leiden Sie an Bluthochdruck (Hypertonie)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.9 - Leiden Sie an niedrigem Blutdruck (Arterielle Hypotonie)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.10 - Ist Ihr Bluthochdruck Medikamentenresistent? *

Ja
Nein

5.11 - Nehmen Sie Blutverdünner / Gerinnungshemmende Medikamente? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

5.12 - Nehmen Sie Medikamente gegen Bluthochdruck? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

5.13 - Haben Sie oft eine erniedrigte Körpertemperatur? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

5.14 - Haben Sie oft kalte Füße? *

Ja
Nein

5.15 - Haben Sie oft kalte Hände? *

Ja
Nein

5.16 - Leiden Sie an Wassereinlagerungen in den Beinen (Ödeme)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

5.17 - Nehmen Sie Medikamente gegen Ödeme (Diuretika)? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nacht: *

5.18 - Hatten Sie schon einmal einen Schlaganfall (Apoplex)? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

5.19 - Leiden Sie an Schwindelanfällen? *

Ja
Nein

5.20 - Leiden Sie unter Krampfadern (Varikosis)? *

Ja
Nein

5.21 - Wurden Ihnen Krampfadern / Besenreiser chirurgisch behandelt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

Wie wurde behandelt: *

6. Verdauungsorgane - Magen – Darm - Trakt

6.1 - Haben Sie nachts oft Durst? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

6.2 - Sind Sie tagsüber oft durstig? *

Ja
Nein

6.3 - Leiden Sie an trockenem Mund (Xerostomie)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

6.4 - Leiden Sie an Schluckbeschwerden (Dysphagie)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

6.5 - Leiden Sie an Sodbrennen (Refluxösophagitis)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

6.6 - Leiden Sie an Magenschleimhautentzündung (Gastritis)? *

Ja
Nein

6.7 - Haben Sie Magengeschwüre (Ulcus)? *

Ja
Nein

6.8 - Nehmen Sie Medikamente zur Beruhigung der Magenschleimhaut? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

6.9 - Haben Sie öfters Durchfälle (Diarrhoe)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

6.10 - Leiden Sie an einem Reizdarm? *

Ja
Nein

6.11 - Leiden Sie an chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis Ulcerosa)? *

Ja
Nein

6.12 - Leiden Sie an Morbus Crohn? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

6.13 - Leiden Sie an Glutenunverträglichkeit (Zöliakie)? *

Ja
Nein

6.14 - Leiden Sie an reduziertem Speichelfluss? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

6.15 - Hatten Sie schon Speichelsteine? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

6.16 - Hatten Sie schon einmal Darmblutungen (Hämatochezie)? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

6.17 - Wurden im Darmbereich Divertikel festgestellt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

6.18 - Nehmen Sie Medikamente zur Beruhigung der Entzündungen am Darm? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

6.19 - Sind Sie bezüglich des Magen-Darm-Traktes in internistischer Behandlung? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

6.20 - Wurden jemals Magengeschwüre (Ulcera) festgestellt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

7. Leber - Galle

7.1 - Haben Sie eine Fettleber (Steatosis hepatis)? *

Ja
Nein

7.2 - Haben Sie erhöhte Leberwerte? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

7.3 - Haben Sie eine Hepatitis? *

Ja
Nein

Welche Form der Hepatitis? *

HepA
HepB
HepC

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

7.4 - Leiden Sie an einer Entzündung der Gallenblase? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

7.5 - Haben Sie Gallensteine / Gries (Cholezystolithiasis)? *

Ja
Nein

7.6 - Wurden die Gallensteine entfernt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

7.7 - Wurde die Gallenblase entfernt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

7.8 - Leiden an zu viel Cholesterin (Hypercholesterinämie)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

7.9 - Nehmen Sie Medikamente gegen Cholesterin? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

8. Bauchspeicheldrüse – Pankreas

8.1 - Leiden Sie an einem Diabetes? *

Ja
Nein

Welcher Typ? *

Typ 1
Typ 2

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

8.2 - Nehmen Sie Medikamente gegen Blutzucker? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

8.3 - Spritzen Sie Insulin? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

8.4 - Leiden Sie an einer Insulinresistenz? *

Ja
Nein

9. Schilddrüse – Thyroidea

9.1 - Haben Sie ein Schilddrüsenleiden? *

Ja
Nein

Welches Leiden: *

9.2 - Leiden Sie an Hypothyreose (Hashimoto)? *

Ja
Nein

9.3 - Nehmen Sie Jodtabletten? *

Ja
Nein

Medikament Name: *

Handelsname / Wirkstoff

Dosis (mg): *

Morgens: *

Mittags: *

Abends: *

Nachts: *

9.5 - Wurde Ihre Schilddrüse entfernt? *

Ja
Nein

Wann: *

10. Haut – Haare

10.1 - Schwitzen Sie sehr schnell (Hyperhidrosis)? *

Ja
Nein

10.2 - Schwitzen Sie nachts verstärkt? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

10.3 - Haben Sie trockene Haut (Xerodermie)? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

An welchen Stellen: *

10.4 - Leiden Sie an juckenden Hautstellen (Pruritus)? *

Ja
Nein

An welchen Stellen: *

10.5 - Leiden Sie an Hautekzemen? *

Ja
Nein

An welchen Stellen: *

10.6 - Hatten Sie in Ihrer Jugend Neurodermitis? *

Ja
Nein

10.7 - Leiden Sie aktuell an Neurodermitis? *

Ja
Nein

Seit wann: *

10.8 - Leiden Sie an Schuppenflechte (Psoriasis)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

10.9 - Hatten Sie in Ihrer Jugend Akne? *

Ja
Nein

10.10 - Haben Sie unreine Haut? *

Ja
Nein

10.11 - Haben Sie Pickel (Akne vulgaris)? *

Ja
Nein

10.12 - Leiden Sie an Entzündungen der Hauttalgdrüsen (chronische Follikulitis)? *

Ja
Nein

10.13 - Haben Sie Hautrisse (Rhagaden, Fissuren)? *

Ja
Nein

10.14 - Sind Ihre Mundwinkel oft entzündet? *

Ja
Nein

10.15 - Verwenden Sie Hautcremes? *

Ja
Nein

Welche: *

Wirkstoff / Handelsname

10.16 - Leiden Sie unter schuppiger Kopfhaut (Pityriasis simplex capillitii)? *

Ja
Nein

10.17 - Leiden Sie an Haarausfall? *

Ja
Nein

10.18 - Haben Sie Fußpilz (Tinea pedis)? *

Ja
Nein

An welcher Stelle: *

10.19 - Haben Sie Warzen? *

Ja
Nein

An welcher Stelle: *

11. Skelettsystem – Muskulatur – Sehnen - Faszien

11.1 - Haben Sie Gelenkschmerzen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

11.2 - Haben sie eine Arthrose in den Fingern (distale Phalanx)? *

Ja
Nein

11.3 - Haben Sie ein Rheumaleiden? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.4 - Leiden Sie an Rückenschmerzen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.5 - Leiden Sie an Nackenschmerzen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.6 - Haben Sie Beschwerden /Schmerzen an der Wirbelsäule? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Wo genau: *

11.7 - Stolpern Sie beim Laufen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

11.8 - Haben Sie Plattfüße (Pes planus)? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

11.9 - Tragen Sie Schuheinlagen? *

Ja
Nein

11.10 - Hatten Sie schon mal einen Bandscheibenvorfall (prolapsus nuclei pulposi)? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.11 - Wo genau? *

Lendenwirbelsäule (LWS)
Brustwirbelsäule (BWS)
Lendenwirbelsäule (LWS)

11.12 - Haben Sie Beschwerden an der Halswirbelsäule? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

11.13 - Wurden Sie schon mal an der Halswirbelsäule eingerenkt? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.14 - Wurde ein cervicocephales Syndrom diagnostiziert? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.15 - Wurde ein HWS-Syndrom diagnostiziert? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.16 - Wurde ein BWS-Syndrom diagnostiziert? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.17 - Wurde ein LWS-Syndrom diagnostiziert? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.18 - Haben Sie Schmerzen an der Brustwirbelsäule? *

Ja
Nein

11.19 - Haben Sie Schmerzen an der Lendenwirbelsäule? *

Ja
Nein

11.20 - Waren Sie in physiotherapeutischer Behandlung zur Behandlung Ihrer Wirbelsäule? *

Ja
Nein

11.21 - Haben Sie Schmerzen im Schulterbereich? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

11.22 - Wurden Sie bereits an der Wirbelsäule operiert? *

Ja
Nein

Wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.23 - Haben Sie taube Finger? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.24 - Haben Sie taube Beine? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.25 - Haben Sie andere taube Stellen an Ihrer Haut? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

An welchen Stellen: *

11.26 - Leiden Sie an Verspannungen der Muskulatur? *

Ja
Nein

An welchen Stellen: *

11.27 - Leiden Sie an Fibromyalgie? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

11.28 - Leiden Sie unter verklebten Faszien? *

Ja
Nein

Wo: *

11.29 - Hatten Sie schon einmal einen Bänderriss? *

Ja
Nein

Wo: *

11.30 - Hatten Sie schon einmal einen Muskelfaserriss? *

Ja
Nein

Wo: *

11.31 - Leiden Sie an Muskelkrämpfen? *

Ja
Nein

Wo: *

12. Augen - Skleren

12.1 - Leiden Sie an einem erhöhten Augeninnendruck (Glaukom, Grüner Star)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

12.2 - Jucken Ihre Augen? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

12.3 - Haben Sie trockene Augen? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

12.4 - Leiden Sie an Bindehautentzündung (Konjunktivitis)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

12.5 - Leiden Sie an Augenzittern (Nystagmus)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

12.6 - Leiden Sie an Lichtempfindlichkeit? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

12.7 - Leiden Sie an Sehschwäche (Amblyopie)? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

13. Mund – Kiefer – Zähne

13.1 - Leiden Sie unter Zungenbrennen? *

Ja
Nein

13.2 - Haben Sie Probleme beim Abbeißen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

13.3 - Haben Sie Probleme beim Kauen? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

13.4 - Leiden Sie an starker Zahnsteinbildung? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

13.5 - Leiden Sie unter Parodontitis? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

13.6 - Knacken Ihre Kiefergelenke (CMD)? *

Ja
Nein

13.7 - Knirschen Sie? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

13.8 - Beißen Sie sich oft in die Wange und/oder Zunge? *

Ja
Nein

13.9 - Sprache: Lispeln / Näseln? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

13.10 - Pressen Sie die Zähne nachts zusammen? *

Ja
Nein
Ich weiß es nicht

13.11 - Haben Sie Kiefergelenksbeschwerden? *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

13.12 - Waren Sie früher in kieferorthopädischer Behandlung? *

Ja
Nein

Wann: *

14. Ernährung – Diäten – Gewicht

14.1 - Achten Sie auf Ihre Ernährung? *

Ja
Nein

Worauf achten Sie: *

14.2 - Essen Sie zu viel Süßes? *

Ja
Nein

14.4 - Halten Sie eine Diät ein? *

Ja
Nein

14.5 - Leiden Sie an Gewichtszunahme? *

Ja
Nein

Seit wann: *

Wenn Sie nicht das genaue Datum herausfinden können, tragen Sie bitte das ungefähre Datum ein.

14.6 - Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein? *

Ja
Nein

Welche: *

14.7 - Sind Sie Vegetarier? *

Ja
Nein

14.8 - Sind Sie Veganer? *

Ja
Nein

15. Gewohnheiten – Verfassung

15.1 - Rauchen Sie? *

Ja
Nein

Wieviel: *

15.2 - Treiben Sie Sport? *

Ja
Nein

Welche Sportart: *

15.3 - Machen Sie Yoga? *

Ja
Nein

15.4 - Machen Sie Atemübungen? *

Ja
Nein

16. Ästhetik

16.1 - Ich bin manchmal depressiv wegen meines Aussehens *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

16.2 - Ich schäme mich für das Aussehen meiner Zähne *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

16.3 - Ich mag es nicht mein Gesicht im Profil zu sehen *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

16.4 - Ich schäme mich für das Aussehen meiner/meines Kiefer/s *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

16.5 - Ich mag es nicht in der Öffentlichkeit zu essen *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

16.6 - Ich versuche meinen Mund zu verdecken, wenn ich auf andere Menschen treffe *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

16.7 - Es fehlt mir an Selbstbewusstsein, wenn ich in Gesellschaft bin *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

16.8 - Ich lächle nicht gern, wenn ich anderen Menschen begegne *

Nein
Betrifft mich wenig
Betrifft mich
Betrifft mich sehr
Betrifft mich erheblich

Allgemeine Anamnese

Haben Sie ein Tumorleiden? *

Ja
Nein

Welches Tumorleiden: *

Wurde es operiert? *

Ja
Nein

Chemotherapie? *

Ja
Nein

Bestrahlung? *

Ja
Nein

Leiden Sie an HIV/AIDS? *

Ja
Nein

Leiden Sie an Tuberkulose? *

Ja
Nein

ALLERGIEN | GRUNDERKRANKUNGEN | MEDIKAMENTENPLAN

Bitte geben Sie hier an ob und welche sonstigen Medikamente Sie regelmäßig einnehmen.
Folgende Medikamente haben Sie bereits angegeben:

Asthmaspray

✅

Schlafmittel

✅

Psychopharmaka

✅

Antidepressiva

✅

Medikamente gegen Kopfschmerzen / Migräne

✅

Medikamente gegen Epilepsie

✅

Testosteron

✅

Prostatamedikamente

✅

Medikamente gegen Gicht / Erhöhte Harnsäurewerte

✅

Blutverdünner / Gerinnungshemmende Medikamente

✅

Medikamente gegen Bluthochdruck

✅

Medikamente gegen Ödeme (Diuretika)

✅

Medikamente zur Beruhigung der Magenschleimhaut

✅

Medikamente zur Beruhigung der Entzündungen am Darm

✅

Medikamente gegen Cholesterin

✅

Medikamente gegen Blutzucker

✅

Insulin

✅

Jodtabletten

✅

Nehmen Sie sonstige regelmäßige Medikamente ein? *

Ja
Nein

Medikament 1

Dosis (mg)

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Grund der Einnahme

Weiteres Medikament eintragen? *

Ja
Nein

Medikament 2

Dosis (mg)

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Grund der Einnahme

Weiteres Medikament eintragen? *

Ja
Nein

Medikament 3

Dosis (mg)

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Grund der Einnahme

Weiteres Medikament eintragen? *

Ja
Nein

Medikament 4

Dosis (mg)

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Grund der Einnahme

Weiteres Medikament eintragen? *

Ja
Nein

Medikament 5

Dosis (mg)

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Grund der Einnahme

Weiteres Medikament eintragen? *

Ja
Nein

Medikament 6

Dosis (mg)

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Grund der Einnahme

Weiteres Medikament eintragen? *

Ja
Nein

Medikament 7

Dosis (mg)

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Grund der Einnahme

Weiteres Medikament eintragen? *

Ja
Nein

Medikament 8

Dosis (mg)

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Grund der Einnahme

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Das ist eine Vorschau Ihrer Anamnese
Bitte nehmen Sie sich kurz Zeit und schauen Sie sich Ihre Antworten an und drücken Sie dann auf Absenden.

Mit Ihrer Einwilligung zur anonymisierten Teilnahme an unseren Studien zu Atmung, Haltung und sonstigen Folgeerkrankungen der Schlafapnoe helfen Sie uns sehr. Wir bitten Sie um Ihre Einwilligung.

Ja
Nein

Ich habe verstanden und bin damit einverstanden, dass meine Gesundheitsdaten anonymisiert (d.h. kodiert ohne Angabe von Namen, Anschrift, Initialen oder Ähnliches) und verschlüsselt, auf Datenträgern gespeichert und von der SeegartenKlinik zur Qualitätssicherung und zu wissenschaftlichen Analysen ausgewertet werden. Name, Adresse und identifizierende Angaben werden beim Behandler getrennt aufbewahrt und sind nur praxisintern zusammenzuführen. Die Daten werden in pseudonymisierter Form durch die epidemiologische Abteilung der SeegartenKlinik ausgewertet und spätestens nach Ablauf der üblichen Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren gelöscht.
Mir ist bekannt, dass ich jederzeit und ohne Angabe von Gründen meine Einwilligung zur Teilnahme mündlich und/oder schriftlich zurückziehen kann ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.

Ich möchte das online unterzeichnen *

Ja
Nein

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Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Anamenese – Schlafapnoe Beratung

Achtung: Ohne ausgefüllten Bogen kann der Termin zur Beratung nicht stattfinden. Sollte dieses Formular nicht mindestens 1 Woche vor dem Termin abgeschickt werden, wird Ihr Termin anderweitig vergeben. Um einen Neuen Termin zu erhalten, melden Sie sich bitte bei uns.

1. Hals – Nase – Ohren – Lungen – Bronchien – Atmungsorgane

2. Schlaf - Schlaflabor

3. Gehirn – Psyche - Nerven

4. Urogenitaltrakt – Prostata – Gonaden – Blase – Niere

5. Herz – Kreislauf - Blutgefäße

6. Verdauungsorgane - Magen – Darm - Trakt

7. Leber - Galle

8. Bauchspeicheldrüse – Pankreas

9. Schilddrüse – Thyroidea

10. Haut – Haare

11. Skelettsystem – Muskulatur – Sehnen - Faszien

12. Augen - Skleren

13. Mund – Kiefer – Zähne

14. Ernährung – Diäten – Gewicht

15. Gewohnheiten – Verfassung

16. Ästhetik

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