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Poids en kg *

Exemple : 95

Taille en cm *

Exemple : 175

1. gorge - nez - oreilles - poumons - bronches - organes respiratoires

1.1 - Avez-vous des problèmes respiratoires ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

1.2 - Êtes-vous souvent essoufflé(e) ? (p.ex. monter les escaliers) *

1.3 - Votre nez est-il souvent bouché ? *

1.4 - Avez-vous des troubles de la respiration nasale ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

1.5 - Utilisez-vous souvent des sprays nasaux ? *

1.6 - Respirez-vous souvent par la bouche ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

1.7 - Souffrez-vous d'asthme ? *

1.8 - Utilisez-vous un spray contre l'asthme ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Le matin *

Midi *

Le soir *

La nuit *

1.9 - Souffrez-vous d'une allergie aux acariens ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.10 - Souffrez-vous d'autres allergies ? *

Lesquels : *

1.11 - Souffrez-vous du rhume des foins (pollinose) ? *

1.12 - Souffrez-vous d'une BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive) ? *

1.13 - Avez-vous consulté un oto-rhino-laryngologiste dans le passé pour des problèmes chroniques au niveau des oreilles, du nez ou de la gorge ? *

1.14 - Avez-vous des bruits dans les oreilles (acouphènes) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.15 - Avez-vous subi une perte d'audition ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.16 - Souffrez-vous souvent de bronchite (inflammation des voies respiratoires inférieures) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

1.17 - Souffrez-vous souvent d'une inflammation des sinus (sinusite) ? *

1.18 - Un traitement par inhalation a-t-il déjà été prescrit ? *

1.19 - La cloison nasale a-t-elle été redressée chez vous ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.20 - Souffrez-vous d'une perforation de la cloison nasale (perforation du septum) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.21 - Les cornets nasaux ont-ils été raccourcis ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.22 - A-t-on opéré le voile du palais (vélopharyngoplastie) ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.23 - Le voile du palais (luette) a-t-il été raccourci ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.24 - Les amygdales pharyngiennes ont-elles été enlevées ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.25 - La base de la langue a-t-elle été opérée ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.26 - Un stimulateur lingual a-t-il déjà été posé ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

1.27 - Avez-vous été opéré(e) des sinus ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

2. sommeil - laboratoire du sommeil

2.1 - Souffrez-vous de troubles du sommeil en général ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

2.2 - Prenez-vous des médicaments pour vous endormir ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

2.3 - Souffrez-vous de troubles du sommeil (arousals) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

2.4 - Souffrez-vous de difficultés à vous endormir ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

2.5 - Souffrez-vous d'une fatigue diurne chronique ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

2.6 - Diriez-vous que les "bâillements fréquents" sont un problème pour vous ? *

2.7 - Souffrez-vous de narcolepsie ? *

2.8 - Souffrez-vous d'assoupissement ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

2.9 - Dormez-vous sur le ventre ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

2.10 - Dormez-vous sur le côté ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

2.11 - Dormez-vous sur le dos ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

2.12 - Avez-vous un oreiller spécial ? *

2.13 - Vous réveillez-vous plus d'une fois dans la nuit ? *

2.14 - Ronflez-vous (rhonchopathie) ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

2.15 - Avez-vous déjà subi un examen médical du sommeil en ambulatoire (avec un appareil à domicile) ? (polygraphie) *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

2.16 - Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en laboratoire du sommeil pour un examen médical du sommeil ? (polysomnographie) *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

2.17 - Est-ce qu'un masque CPAP | respiratoire | a été prescrit ? *

2.18 - Utilisez-vous la thérapie CPAP ? *

Combien d'heures par nuit (environ) : *

Pourquoi pas : *

2.19 - Est-ce que différents masques ont été essayés / adaptés ? *

2.20 - Une gouttière d'avancement de la mâchoire inférieure a-t-elle été fabriquée ? *

2.21 - Portez-vous régulièrement la gouttière de protrusion ? *

Pourquoi ne portez-vous pas régulièrement la gouttière de protrusion ? *

3. cerveau - psychisme - nerfs

3.1 - Faites-vous souvent des cauchemars ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

3.2 - Avez-vous des états d'anxiété / crises de panique apparemment non fondés ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

3.3 - Prenez-vous des médicaments psychotropes ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

3.4 - Avez-vous des craintes d'étouffement ? *

3.5 - Souffrez-vous de dépression / d'humeur dépressive ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.6 - Prenez-vous des médicaments contre la dépression ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

3.7 - Avez-vous des migraines (céphalées) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.8 - Avez-vous des maux de tête ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.9 - Prenez-vous des médicaments contre les maux de tête / migraines ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

3.10 - Avez-vous des douleurs à la mâchoire et/ou au visage ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

3.11 - Souffrez-vous de tensions au niveau du visage le matin ? *

3.12 - Avez-vous ou avez-vous eu des crises d'épilepsie ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.13 - Prenez-vous des médicaments contre l'épilepsie ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

3.14 - Êtes-vous amnésique ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

3.15 - Souffrez-vous de troubles de la concentration (dysfonctionnement cognitif) ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.16 - Souffrez-vous d'un syndrome d'épuisement (Chronic Fatigue Syndrome) ? *

3.17 - Vous a-t-on diagnostiqué la maladie de Parkinson ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.18 - Souffrez-vous de sclérose en plaques ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.19 - Souffrez-vous d'une polyneuropathie ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.20 - Souffrez-vous de schizophrénie ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.21 - Souffrez-vous de démence ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

3.22 - Diriez-vous qu'une "irritabilité fréquente" est un problème ? *

3.23 - Avez-vous suivi un traitement neurologique/psychologique/psychiatrique dans le passé ? *

4. appareil génito-urinaire - prostate - gonades - vessie - reins

4.1 - Souffrez-vous d'une perte de libido ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

4.2 - Souffrez-vous de troubles de l'érection ? *

4.3 - Prenez-vous de la testostérone ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

4.4 - Avez-vous un problème de prostate ? *

4.5 - Prenez-vous des médicaments pour votre problème de prostate ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

4.6 - Le taux de PSA (antigène spécifique de la prostate) est-il élevé ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

4.7 - Souffrez-vous de calculs rénaux ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

4.8 - Vous a-t-on enlevé des calculs rénaux ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

4.9 - Avez-vous un taux d'acide urique élevé ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

4.10 - Souffrez-vous de la goutte ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

4.11 - Prenez-vous des médicaments contre la goutte / des taux élevés d'acide urique ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

4.12 - Souffrez-vous de calculs vésicaux ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

4.13 - Souffrez-vous d'une inflammation de la vessie (cystite) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

4.14 - Souffrez-vous d'incontinence ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

4.15 - Vous a-t-on enlevé des calculs vésicaux ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

4.16 - Souffrez-vous de mictions nocturnes fréquentes (nycturie) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Combien de fois par nuit environ : *

4.17 - Avez-vous suivi un traitement urologique dans le passé ? *

Pour quelle raison : *

5. cœur - circulation - vaisseaux sanguins

5.1 - Ressentez-vous souvent une pression dans la poitrine ? (angine de poitrine) *

5.2 - Avez-vous des troubles du rythme cardiaque (palpitations) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.3 - Avez-vous des palpitations (tachycardie) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.4 - Avez-vous déjà été victime d'un infarctus du myocarde ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.5 - Souffrez-vous d'artériosclérose ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.6 - Une opération de pontage a-t-elle été effectuée ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.7 - Suivez-vous un traitement cardiologique ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.8 - Souffrez-vous d'hypertension (hypertonie) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.9 - Souffrez-vous d'une pression artérielle basse (hypotension artérielle) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.10 - Votre hypertension artérielle résiste-t-elle aux médicaments ? *

5.11 - Prenez-vous des anticoagulants / des médicaments anticoagulants ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

5.12 - Prenez-vous des médicaments contre l'hypertension ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

5.13 - Avez-vous souvent une température corporelle basse ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

5.14 - Avez-vous souvent froid aux pieds ? *

5.15 - Avez-vous souvent les mains froides ? *

5.16 - Souffrez-vous de rétention d'eau dans les jambes (œdème) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

5.17 - Prenez-vous des médicaments contre les œdèmes (diurétiques) ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

nuit : *

5.18 - Avez-vous déjà eu une attaque cérébrale (apoplexie) ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

5.19 - Souffrez-vous de vertiges ? *

5.20 - Souffrez-vous de varices (varicose) ? *

5.21 - Avez-vous été traité(e) chirurgicalement pour des varices / télangiectasies ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

Comment a-t-on traité :

6. organes digestifs - estomac - intestin - tractus

6.1 - Avez-vous souvent soif la nuit ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

6.2 - Avez-vous souvent soif pendant la journée ? *

6.3 - Souffrez-vous de sécheresse buccale (xérostomie) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

6.4 - Souffrez-vous de troubles de la déglutition (dysphagie) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

6.5 - Souffrez-vous de brûlures d'estomac (oesophagite de reflux) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

6.6 - Souffrez-vous d'une inflammation de la muqueuse gastrique (gastrite) ? *

6.7 - Avez-vous des ulcères gastriques (ulcus) ? *

6.8 - Prenez-vous des médicaments pour calmer la muqueuse gastrique ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

6.9 - Avez-vous souvent des diarrhées (diarrhée) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

6.10 - Souffrez-vous du syndrome du côlon irritable ? *

6.11 - Souffrez-vous d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (colite ulcéreuse) ? *

6.12 - Souffrez-vous de la maladie de Crohn ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

6.13 - Souffrez-vous d'une intolérance au gluten (maladie cœliaque) ? *

6.14 - Souffrez-vous d'une diminution de la salivation ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

6.15 - Avez-vous déjà eu des calculs salivaires ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

6.16 - Avez-vous déjà eu des saignements intestinaux (hématochézie) ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

6.17 - Des diverticules ont-ils été constatés dans la région intestinale ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

6.18 - Prenez-vous des médicaments pour calmer les inflammations de l'intestin ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

6.19 - Suivez-vous un traitement médical interne pour l'appareil gastro-intestinal ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

6.20 - A-t-on déjà constaté des ulcères gastriques (ulcères) ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

7. foie - bile

7.1 - Avez-vous un foie gras (stéatose hépatique) ? *

7.2 - Avez-vous des valeurs hépatiques élevées ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

7.3 - Avez-vous une hépatite ? *

Quelle forme d'hépatite ? *

HepA
HepB
HepC

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

7.4 - Souffrez-vous d'une inflammation de la vésicule biliaire ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

7.5 - Avez-vous des calculs biliaires / de la semoule (cholécystolithiase) ? *

7.6 - Les calculs biliaires ont-ils été enlevés ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

7.7 - La vésicule biliaire a-t-elle été enlevée ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

7.8 - Souffrir d'un excès de cholestérol (hypercholestérolémie) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

7.9 - Prenez-vous des médicaments contre le cholestérol ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

8. pancréas - pancréas

8.1 - Souffrez-vous de diabète ? *

Quel type ? *

Type 1
Type 2

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

8.2 - Prenez-vous des médicaments pour la glycémie ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

8.3 - Vous injectez-vous de l'insuline ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

8.4 - Souffrez-vous d'une résistance à l'insuline ? *

9. la glande thyroïde - Thyroidea

9.1 - Avez-vous un problème de thyroïde ? *

Quelle affection ? *

9.2 - Leiden Sie an Hypothyreose / Hashimoto? *

9.3 - Prenez-vous des comprimés d'iode ? *

Nom du médicament : *

Nom commercial / Substance active

Dose (mg) : *

Matin : *.

À midi : *

Le soir : *

La nuit : *

9.5 - Votre thyroïde a-t-elle été enlevée ? *

Quand *

10. peau - cheveux

10.1 - Transpirez-vous très rapidement (hyperhidrose) ? *

10.2 - Transpirez-vous davantage la nuit ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

10.3 - Avez-vous la peau sèche (xérodermie) ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

A quels endroits : *

10.4 - Souffrez-vous de démangeaisons cutanées (prurit) ? *

A quels endroits : *

10.5 - Souffrez-vous d'eczéma ? *

A quels endroits : *

10.6 - Aviez-vous une dermatite atopique dans votre jeunesse ? *

10.7 - Souffrez-vous actuellement de dermatite atopique ? *

Depuis quand : *

10.8 - Souffrez-vous de psoriasis ? *

Depuis quand : *

10.9 - Aviez-vous de l'acné dans votre jeunesse ? *

10.10 - Avez-vous une peau impure ? *

10.11 - Avez-vous des boutons (acné vulgaris) ? *

10.12 - Souffrez-vous d'inflammations des glandes sébacées de la peau (folliculite chronique) ? *

10.13 - Avez-vous des fissures cutanées (rhagades, fissures) ? *

10.14 - Les coins de votre bouche sont-ils souvent enflammés ? *

10.15 - Utilisez-vous des crèmes pour la peau ? *

Lesquels : *

Substance active / nom commercial

10.16 - Souffrez-vous d'un cuir chevelu squameux (pityriasis simplex capillitii) ? *

10.17 - Souffrez-vous d'une perte de cheveux ? *

10.18 - Avez-vous une mycose des pieds (tinea pedis) ? *

A quel endroit : *

10.19 - Avez-vous des verrues ? *

A quel endroit : *

11. système squelettique - musculature - tendons - fascias

11.1 - Avez-vous des douleurs articulaires ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

11.2 - Avez-vous de l'arthrose dans les doigts (phalange distale) ? *

11.3 - Souffrez-vous de rhumatismes ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.4 - Souffrez-vous de douleurs dorsales ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.5 - Souffrez-vous de douleurs au cou ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.6 - Avez-vous des troubles/douleurs au niveau de la colonne vertébrale ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Où exactement : *

11.7 - Trébuchez-vous en courant ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

11.8 - Avez-vous les pieds plats (pes planus) ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

11.9 - Portez-vous des semelles orthopédiques ? *

11.10 - Avez-vous déjà eu une hernie discale (prolapsus nuclei pulposi) ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.11 - Où exactement ? *

Colonne vertébrale lombaire (LWS)
Colonne vertébrale thoracique (BWS)
Colonne vertébrale lombaire (LWS)

11.12 - Avez-vous des douleurs au niveau de la colonne cervicale ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

11.13 - Avez-vous déjà subi une réduction de la colonne cervicale ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.14 - Un syndrome cervico-céphalique a-t-il été diagnostiqué ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.15 - Un syndrome cervical a-t-il été diagnostiqué ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.16 - Un syndrome de la colonne vertébrale thoracique a-t-il été diagnostiqué ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.17 - Un syndrome de la colonne lombaire a-t-il été diagnostiqué ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.18 - Avez-vous des douleurs au niveau de la colonne vertébrale thoracique ? *

11.19 - Avez-vous des douleurs au niveau de la colonne vertébrale lombaire ? *

11.20 - Avez-vous suivi un traitement de physiothérapie pour soigner votre colonne vertébrale ? *

11.21 - Avez-vous des douleurs dans la région de l'épaule ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

11.22 - Avez-vous déjà été opéré(e) de la colonne vertébrale ? *

Quand *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.23 - Vous avez les doigts engourdis ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.24 - Vous avez les jambes engourdies ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.25 - Avez-vous d'autres zones engourdies sur votre peau ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

A quels endroits : *

11.26 - Souffrez-vous de tensions musculaires ? *

A quels endroits : *

11.27 - Souffrez-vous de fibromyalgie ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

11.28 - Souffrez-vous de fascias collés ? *

Où *

11.29 - Avez-vous déjà eu une déchirure des ligaments ? *

Où *

11.30 - Avez-vous déjà eu une déchirure musculaire ? *

Où *

11.31 - Souffrez-vous de crampes musculaires ? *

Où *

12. yeux - sclères

12.1 - Souffrez-vous d'une pression intraoculaire élevée (glaucome) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

12.2 - Vos yeux vous démangent ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

12.3 - Avez-vous les yeux secs ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

12.4 - Souffrez-vous de conjonctivite (inflammation de la conjonctive) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

12.5 - Souffrez-vous de tremblements des yeux (nystagmus) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

12.6 - Souffrez-vous de sensibilité à la lumière ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

12.7 - Souffrez-vous de troubles de la vue (amblyopie) ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

13. bouche - mâchoire - dents

13.1 - Souffrez-vous de brûlures de la langue ? *

13.2 - Avez-vous des difficultés à mordre ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

13.3 - Avez-vous des difficultés à mâcher ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

13.4 - Souffrez-vous d'une forte formation de tartre ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

13.5 - Souffrez-vous de parodontite ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

13.6 - Vos articulations temporo-mandibulaires (CMD) craquent-elles ? *

13.7 - Grincements de dents ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

13.8 - Vous mordez-vous souvent la joue et/ou la langue ? *

13.9 - Langage : zézaiement / nasillement ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

13.10 - Serrez-vous les dents la nuit ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

13.11 - Avez-vous des problèmes d'articulation de la mâchoire ? *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

13.12 - Avez-vous suivi un traitement orthodontique par le passé ? *

Quand *

14. alimentation - régimes - poids

14.1 - Faites-vous attention à votre alimentation ? *

A quoi faites-vous attention ? *

14.2 - Mangez-vous trop de sucreries ? *

14.4 - Suivez-vous un régime alimentaire ? *

14.5 - Souffrez-vous d'une prise de poids ? *

Depuis quand : *

Si vous ne pouvez pas trouver la date exacte, veuillez inscrire la date approximative.

14.6 - Prenez-vous des compléments alimentaires ? *

Lesquels : *

14.7 - Êtes-vous végétarien ? *

14.8 - Êtes-vous végétalien ? *

15. habitudes - constitution

15.1 - Fumez-vous ? *

Combien de fois : *

15.2 - Faites-vous du sport ? *

Quel type de sport : *

15.3 - Faites-vous du yoga ? *

15.4 - Faites-vous des exercices de respiration ? *

16. l'esthétique

16.1 - Je suis parfois déprimée à cause de mon apparence physique *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

16.2 - J'ai honte de l'apparence de mes dents *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

16.3 - Je n'aime pas voir mon visage sur le profil *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

16.4 - J'ai honte de l'aspect de ma/mes mâchoire(s) *.

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

16.5 - Je n'aime pas manger en public *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

16.6 - J'essaie de cacher ma bouche quand je rencontre d'autres personnes *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

16.7 - Je manque de confiance en moi quand je suis en société *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

16.8 - Je n'aime pas sourire lorsque je rencontre d'autres personnes *

Non
Me concerne peu
Me concerne
Me concerne beaucoup
M'affecte considérablement

Anamnèse générale

Vous avez une tumeur ? *

Quelle maladie tumorale ? *

A-t-il été opéré ? *

Chimiothérapie ? *

Radiothérapie ? *

Souffrez-vous du VIH/SIDA ? *

Souffrez-vous de tuberculose ? *

ALLERGIES | MALADIES DE BASE | PLAN DE MÉDICATION

Bitte geben Sie hier an ob und welche sonstigen Medikamente Sie regelmäßig einnehmen.
Folgende Medikamente haben Sie bereits angegeben:

Spray contre l'asthme

✅

Somnifères

✅

Médicaments psychotropes

✅

Antidépresseurs

✅

Médicaments contre les maux de tête / migraines

✅

Médicaments contre l'épilepsie

✅

Testostérone

✅

Médicaments pour la prostate

✅

Médicaments contre la goutte / les taux élevés d'acide urique

✅

Anticoagulants / Médicaments anticoagulants

✅

Médicaments contre l'hypertension

✅

Médicaments contre les œdèmes (diurétiques)

✅

Médicaments pour apaiser la muqueuse gastrique

✅

Médicaments pour calmer les inflammations de l'intestin

✅

Médicaments contre le cholestérol

✅

Médicaments pour la glycémie

✅

Insuline

✅

Comprimés d'iode

✅

Prenez-vous régulièrement d'autres médicaments ? *

Médicament 1

Dose (mg)

Le matin

Midi

Le soir

La nuit

Raison de la prise

Inscrire un autre médicament ? *

Médicament 2

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Le matin

Midi

Le soir

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Médicament 4

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Médicament 6

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J'ai compris et j'accepte que mes données de santé soient anonymisées (c'est-à-dire codées sans indication de nom, d'adresse, d'initiales ou autres) et cryptées, enregistrées sur des supports de données et exploitées par la SeegartenKlinik à des fins d'assurance qualité et d'analyses scientifiques. Le nom, l'adresse et les données d'identification sont conservés séparément chez le praticien et ne doivent être réunis qu'au sein du cabinet. Les données sont analysées sous forme de pseudonyme par le service d'épidémiologie de la SeegartenKlinik et sont effacées au plus tard à l'expiration du délai de conservation habituel de dix ans.
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Anamenese - Conseil en apnée du sommeil

Attention : sans feuille remplie, le rendez-vous pour la consultation ne peut pas avoir lieu. Si vous avez des difficultés à le remplir, nous vous prions d'arriver 30 minutes plus tôt à votre rendez-vous afin de pouvoir remplir l'anamnèse sur place.

1. gorge - nez - oreilles - poumons - bronches - organes respiratoires

2. sommeil - laboratoire du sommeil

3. cerveau - psychisme - nerfs

4. appareil génito-urinaire - prostate - gonades - vessie - reins

5. cœur - circulation - vaisseaux sanguins

6. organes digestifs - estomac - intestin - tractus

7. foie - bile

8. pancréas - pancréas

9. la glande thyroïde - Thyroidea

10. peau - cheveux

11. système squelettique - musculature - tendons - fascias

12. yeux - sclères

13. bouche - mâchoire - dents

14. alimentation - régimes - poids

15. habitudes - constitution

16. l'esthétique

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