Code patient (exemple : K12345) - vous l'avez reçu de notre part *.

La protection des données est très importante pour nous, c'est pourquoi les données médicales et personnelles ne sont envoyées que sous forme cryptée. Afin de garantir une protection supplémentaire, nous vous demandons de ne pas saisir de données qui pourraient vous être attribuées. Le code patient nous permet d'attribuer les données envoyées à votre fiche.

Les questions suivantes doivent permettre à votre thérapeute traitant d'évaluer votre trouble du sommeil. Veuillez répondre aux questions en cochant ci-dessous la réponse qui vous convient. Les questions portent sur les quatre dernières semaines.

Mes heures de coucher habituelles sont

De :

La nuit

Jusqu'à

le jour suivant.

Combien de minutes vous faut-il en général pour vous endormir ? *

Combien d'heures pensez-vous dormir en moyenne la nuit ? *

Je ne peux pas dormir toute la nuit *

Je me réveille trop tôt *

Je me réveille au moindre bruit *

J'ai l'impression de ne pas avoir fermé l'oeil de la nuit *

J'ai peur d'aller me coucher, car j'ai peur de ne pas pouvoir dormir. *

Je me sens pleinement performant(e). *

Je prends des somnifères pour m'endormir *

RIS- Échelle d'insomnie de Regensburg

Mes heures de coucher habituelles sont

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